结合中轴型脊柱关节炎（AxSpA）患者全病程管理理念，探讨风湿免疫科高级实践护士（APN）主导的多学科协作模式在难治性强直性脊柱炎（AS）患者全程管理中的应用价值，为临床AS个体化、全周期管理提供实践参考。

  选取1例37岁男性难治性AS患者为研究对象，该患者腰背痛病程10年、加重 4年，非甾体抗炎药（NSAIDs）充分治疗效果不佳，BMI 32kg/m²。参照 AxSpA 患者全病程路径，采用多维度评估体系完成基线评估：体格检查示脊柱及外周关节功能异常；疾病活动度评估提示极高活动度（BASDAI 6.9分、BASFI 7.1分、ASDAS-CRP 5.4分）；心理社会评估示用药依从性不佳、生活质量显著受损，工作效率与日常活动障碍明显；并发症评估包括心血管疾病、骨质疏松、消化道损伤以及感染风险；用药情况评估提示NSAIDs 疗效欠佳。由风湿免疫科APN 牵头组建多学科协作团队，成员涵盖风湿免疫科、康复科、疼痛科、营养科、心理卫生中心专科医生及APN，团队基于上述多维度评估结果，为患者量身定制覆盖诊断后治疗、长期带病生存、心理健康与社会支持的全周期方案，涵盖药物优化、疼痛干预、阶梯式康复训练、减重营养指导、并发症风险防控、心理疏导、用药依从性强化及长期随访管理，由APN负责方案统筹实施、多学科沟通协调及动态效果评估。

经规范化多学科管理后，患者疾病活动度显著降低，BASDAI、BASFI、ASDAS-CRP 评分较基线明显下降；减重效果明显，体格检查示脊柱及关节功能改善；用药依从性改善，TNF类药物疗效显著且无明显不良反应；工作效率与活动障碍缓解，生活质量、生活自理能力及社会支持感知度均显著提升，患者逐步实现对疾病的接纳与积极应对。

风湿免疫科 APN 主导的多学科协作模式，契合AxSpA 患者全病程管理理念，可通过系统化多维度评估工具实现AS患者的精准评估，整合多学科专业优势制定覆盖疾病治疗、生活管理、心理健康与社会支持的全周期个体化方案，能有效降低患者疾病活动度与并发症风险，提升用药依从性及治疗疗效，改善患者工作效率、躯体功能与生活质量，为国内外AS患者的综合管理提供切实可行的实践路径，同时凸显了风湿免疫科APN在专科疾病全周期管理与多学科协作中的核心统筹价值。