存在问题：据WHO报道妊娠相关VTE危害已经超过产后出血，导致10%~15%的孕产妇死亡率，成为全世界孕产妇死亡的第二大原因和少数发达国家孕产妇死亡的第一大原因。相比较羊水栓塞、产后出血等突发灾难性事件，严重的VTE往往是可以预测和预防的，且VTE的预防比治疗更为重要。正确识别产科VTE高危人群并予以早期血栓预防，对降低血栓形成相关的孕产妇死亡率至关重要。我科室2025年7月份以前一直使用Caprini评估量表，该评分广泛应用于外科系统，对女性而言虽有部分加分项，如产后、无法解释的或复发的自发性流产、口服避孕药或激素替代治疗，但缺少针对孕产妇相关的细节，如早产、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征等，因此会造成预测准确性有偏差。且对于风险评估为中高风险的孕产妇如何进行预防用药亦没有确切的指导意见。

改进依据：我科室成立了由产科主任牵头、包括护士长、高年资助产士、麻醉医生、药剂师、信息科工程师等的工作组，查阅了既往关于不同血栓风险评估工具在孕产妇静脉血栓栓塞症风险预测价值的文章，发现RCOG指南、上海专家共识较Caprini评估量表具有明显优势，并且选择我院2010年1月至2021年9月收治的出院时确诊并发静脉血栓栓塞症产妇67例，采用Caprini血栓风险评估量表与上海孕产妇静脉血栓危险因素评分表对产妇进行评估，发现上海孕产妇静脉血栓危险因素评分表较Caprini血栓风险评估量表在孕产妇静脉血栓栓塞症早期风险识别中价值更高。因此我科室将HIS系统VTE评分量表由Caprini血栓风险评估量表改为上海专家共识孕产妇静脉血栓危险因素评分表。

改进指标： （1）VTE评估结果医生审核率；（2）VTE中高风险患者预防措施实施率，并按照要求记录VTE高风险评估结果及处置措施；（3）院内产科VTE及产后VTE发生率、VTE相关孕产妇严重并发症发生率。

预期目标： （1）短期目标（3-6个月）：建立标准化的产科VTE评估与预防流程，完成全员培训，实现风险评估全覆盖。

（2）中期目标（6-12个月）：高危患者预防措施规范率显著提升，信息化系统初步建成并投入使用，医护认知和患者知晓率达到目标值。

（3）长期目标（1年以上）：形成成熟的产科VTE防治文化，实现管理流程的完全闭环和数据的自动化监测，最终将产科VTE发生率稳定在较低水平。

延伸成果：

（1）形成标准化作业程序（SOP）：结合现行的VTE风险评估系统及我院实际，产出《产科VTE风险评估与预防SOP》；

（2）构建产科VTE防治质控体系：建立一套完整的质控指标体系和定期督查机制，实现持续质量改进。

（3）提升多学科协作（MDT）能力：强化产科、麻醉、护理、药剂、超声、血管外科等多部门在VTE防治中的协作效率。

（4）开发信息化管理模块：在医院信息系统（HIS）或电子病历（EMR）中嵌入产科VTE智能评估与提醒模块，提升管理效率和科研数据获取能力。

（5）增强患者安全意识与满意度：通过系统的健康教育，提升孕产妇对医院的信任度和满意度。

本改进遵循PDCA（计划-实施-检查-处理）循环原则，具体过程如下：

（1）计划（P）（已完成）：

（2）实施（D）：

· 全员培训：对全体产科医护、麻醉科及相关人员进行新流程、SOP和指南专家共识的培训与考核。

· 全面推广：在全产科推行新流程。

· 信息化支持：与信息科合作，在EMR中设置强制评估字段，对高危患者自动弹出预防措施提醒。

· 患者宣教：通过宣传册、视频、公众号文章、产前课程等多种形式对孕产妇进行宣教。

（3）检查（C）：

· 日常质控：由护士长或质控员每日核查评估完成情况及预防措施执行情况。

· 定期督查：项目小组每月汇总分析改进指标数据，审查流程依从性。

· 效果评估：每季度对比改进前后VTE发生率、预防措施实施率等核心指标。

（4）处理（A）：

· 标准化有效举措：将实践证明有效的措施（如信息化提醒、标准化医嘱包）固化为常规工作。

· 持续优化： 针对检查阶段发现的新问题（如某些特殊人群的剂量调整、评估体系中未包含的评分项），进行新一轮的PDCA循环，进一步修订SOP和培训内容。

· 经验分享：将成功经验和成果在院内乃至区域范围内进行分享推广。

改进结果：改进前后指标数据的对比，以及其他重要影响和成果

（1）流程依从性提升：VTE评估结果医生审核率≥90%，VTE中高风险患者预防措施实施率≥70%，并持续提高。

（2）临床结局改善：项目实施一年后，将统计VTE发生率及产后VTE发生率、与VTE相关的孕产妇严重并发症发生率是否较前下降。

（3）文化与能力改变：医护人员形成了“入院即评估，高危必预防”的思维模式。孕产妇能主动询问VTE风险并配合预防措施。

（4）效率提升：信息化模块上线后，平均完成一次评估的时间缩短。