摘要：

本文报道一例非典型流行性出血热（Epidemic hemorrhagic fever,EHF）患者诊疗过程。患者主要以发热、血小板减少起病，缺乏典型“三痛三红”症状，部分临床、实验室工作人员对此病缺乏相关认识，早期易误诊为脓毒症及血液系统疾病。实验室检查是诊断该疾病的一种重要依据，笔者就工作中发现的1例流行性出血热患者，报道如下。

关键词：

流行性出血热；肾综合征出血热；汉坦病毒；膜状物；融合细胞

1.临床资料

   患者，男，54岁，油漆工人。主诉:发热伴乏力、畏寒5天，发现血小板减少1天。现病史:当地人民医院予以“布洛芬、蒲地蓝、阿莫西林”等治疗，未见好转，遂就诊我院急诊内科。既往:无“肝炎、结核”等传染病史，否认肾病病史，3年前有急性胰腺炎病史。体查:体温:36.7℃ （Tmax39.2℃）,脉搏:79次/分,呼吸:16次/分,血压:104/76mm/Hg,全身皮肤未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结扪及肿大 ，心肺无阳性体征，腹部无明显压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。辅助检查:当地人民医院2021年4月23日血常规:白细胞8.1×109/L,血红蛋白浓度167g/L，血小板22×109/L↓。急诊腹部、胸部CT示:待排急性胰腺炎、胃壁增厚、双周肾炎、肝脏、脾脏大小、形态正常、未见明显肿大淋巴结。初步考虑诊断：1.血小板减少（ITP?TTP?MDS?AL?其他？）；2.发热查因（脓毒血症?嗜血细胞综合?流行性出血热?）；3.肾功能不全；4.急性胰腺炎（待排）；5.胃壁增厚（消化道肿瘤？）予以派拉西林他唑巴坦抗感染，艾司奥美拉唑抑酸护胃，氨基己酸止血，平衡水电解质。2021年4月23日晚患者出现腹痛腹泻、剧烈呕吐、便血、排尿困难、伴进行性呼吸困难。邀请多学科会诊，普通外科：AMY:45U/L，结合体征，排除急性胰腺炎。ICU：PCT:3.5ng/ml↑，脓毒血症，完善血培养，建议转ICU治疗。泌尿外科：尿滞留，留置导尿管，间断放尿，完善尿培养。风湿免疫科：感染性疾病可能性大，完善甲乙流及多肿瘤标志物检测及微生物学培养。寻找病原学依据。综合意见：转ICU治疗，完善流行性出血热抗体、骨髓穿刺、甲乙流抗原、多肿瘤标志物、血培养、尿培养。加用美罗培南、利巴韦林抗感染，无创呼吸机改善氧合，镇静镇痛，护肝，护胃，化痰雾化，护肾，保护胃肠黏膜，输成分血改善凝血功能、行床旁血液透析治疗，补充白蛋白，抗癫痫，控制心率，激素抗炎，营养支持，平衡水电解质，调节肠道菌群，促胃肠动力等对症治疗。患者于2021年5月12日进入多尿期，出院调养。

2.实验室检查

   血常规：白细胞20.17×109/L↑, 红细胞6.27×1012/L↑，血红蛋白208g/L↑，红细胞压积57%↑,血小板8×109/L↓。白细胞手工分类：中性分叶核细胞:41%，中性杆状核细胞29%，淋巴细胞10%，单核细胞6%，中晚幼粒2%，异型淋巴12%（图1），单核细胞可见吞噬现象（图2）。尿常规：隐血3+，尿蛋白4+。尿沉渣镜检：尿红细胞3+，病理管型2+。大便隐血阳性。生化：总蛋白53.7g/L↓,白蛋白28.4g/L↓,谷草转氨酶98U/L↑,总胆红素22.1umol,直接胆红素5.9umol,间接胆红素16.2umol,尿素氮13.24mmol/L↑,肌酐135umol/L↑,甘油三脂3.69mmol/L↑，钠离子131mmol/L↓,钙离子1.98mmol/L↓,淀粉酶45U/L。降钙素原3.5ng/ml ↑,C反应蛋白41.82mg/L↑，流行性出血热抗体IgM 和IgG均阳性，骨髓增生明显活跃，粒系晚幼粒偏高，红系正常，巨核细胞有成熟受阻，血小板减少。巨细胞病毒抗体IgM，单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体IgM，EB病毒壳抗原IgM，人呼吸道合胞病毒抗体IgM，腺病毒抗体IgM ，柯萨奇B组病毒抗体IgM，甲乙流抗原，凝血常规，多肿瘤标志物，血培养、尿培养均未见异常。患者尿液肉眼可见明显膜状物（图3），且尿沉渣涂片瑞氏染色可见巨大的融合细胞（图4）。

3. 讨论

     本例患者表现为发热，出血，肾损害及少尿，但无明显的三痛（头痛、腰痛、眼眶痛），三红（眼球结膜及颜面部、颈部和上胸部皮肤充血潮红，似酒醉貌）[1]。也为该患者的早期诊断提供了一定难度。实验室检查提示白细胞，血红蛋白，红细胞增高及血小板减少，异型淋巴细胞增多，肝、肾功能异常，检出尿蛋白（4+），尿液可见小片状膜状物和融合细胞，肾综合征出血热抗体IgM及IgG:阳性。根据文献[1-2]可诊断为EHF。

血常规的变化与病期及病情轻重有关，早期白细胞减低或正常，在第2至3日逐渐升高，早期中性粒细胞增多，以后淋巴细胞增多，并可出现异型淋巴细胞，异型淋巴细胞增多主要见于病毒感染性疾病，此可作为该疾病的一个重要诊断线索，血小板从发病起第二日就开始减少，由于血浆外渗，导致血液浓缩，导致红细胞和血红蛋白增高，有报道血常规检查中56%患者白细胞计数偏高，中性粒细胞百分比偏高为44% ，而30%患者淋巴细胞百分比偏低为主，75%患者的血小板计数低于正常水平 ，大约64%的患者血片中可找到异型淋巴细胞。尿常规检查中86%的患者尿蛋白呈阳性[3]，尿蛋白常见于病程第二日即可出现，第4-6天尿蛋白常达+++-++++，可出现镜下血尿、管型尿，部分尿液可见膜状物及尿沉渣可见巨大融合细胞，膜状物系由尿蛋白、红细胞、白细胞及脱落的上皮细胞等组成，融合细胞由汉坦病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合[2]，对明确诊断有意义。多数患者低血压休克期出现尿素氮和肌酐升高。80%患者出现肝脏损伤，其中50%患者出现ALT升高，少数血清胆红素升高[4]。特异性抗体（血清IgM和IgG）检测，有关报道EHF-IgM抗体灵敏度为81.40%，特异性99.30%，阳性预测值为97.22%，阴性预测值为94.63%，诊断有效率为95.14%，出现的时间因不同病例有所不同，有时需要多次测定[5]。PCR分子检测技术有助于早期诊断。

值得警惕的是该患者发热，肝功能异常，白细胞增高，血小板重度减少，异型淋巴细胞增多，甘油三脂增高，外周血涂片可见吞噬现象。需与传染性单核细胞增多症及EB病毒感染继发嗜血细胞综合征相鉴别，传染性单核细胞增多症此病多见于青少年，除发热外，多表现为淋巴结肿大、咽扁桃体炎、肝脾肿大、皮疹等，且VCA抗原IgM阴性与之不符。EB病毒感染继发嗜血细胞综合征此病常有脾肿大，外周血细胞减少（二系或三系），凝血功能异常等，且VCA抗原IgM阴性与之不符，可除外上述疾病。

     流行性出血热（EHF）又称肾综合征出血热（Hamorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）,是由汉坦病毒属病毒引起的一种以啮齿类动物为主要传染源自然疫源性疾病，是严重危害人类健康的病毒性疾病之一，临床表现多样，可累及多器官受损，出现相应的并发症，该类患者会出现非特异性症状 （如发热、乏力、头痛）、消化道症状（如恶心、呕吐、腹泻、腹痛）以及充血、出血症状[6]。常因不典型症状就诊，极易漏诊误诊，病死率极高。本病主要临床表现为发热、出血、低血压休克及肾脏损害。典型的病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期[1]。

因此在临床工作中，对于发热伴血小板减少，血涂片出现异型淋巴细胞，尿常规出现大量尿蛋白且合并肾功能异常患者，需要排查EHF。

参考文献

[1] 陕西省卫生健康委员会，空军军医大学唐都医院.肾综合征出血热诊疗陕西省专家共识[J].陕西医学杂志，2019,48（3）：275-288.

[2] 中华人民共和国卫生部.WS278-2008流行性出血热诊断标准[S].北京：中国标准出版社，2008:1-11.

[3] 谢宁芳.血常规和尿常规检查在流行性出血热早期诊断中的应用研究[J].中国医药指南，2013，11（26）：218-219.

[4] Chaudhry MR,Akhtar S,Kim DS.Neuroendocrine carcinoma of the ethmoidsinus[J].Eur Arch Othorhinolaryngol,1994,1251:461-463.

[5] 区文华,苏锡康,戴伟良,等. 流行性出血热病毒抗体IgM对流行性出血热的诊断意义[J].实验与检验医学，2010，28（1）：41-42.

[6] 闫文月,李强.发热伴血小板减少综合征与肾综合征出血热的诊断与鉴别诊断的研究进展[J].上海交通大学学报(医学版)，2023，43（11）：1457-1462.