随着大众对智齿的重视和正畸需求的增多，需要拔除牙齿的患者越来越多。虽然拔牙是手术，但手术的安全核查并未受到医院、医生和患者的充分重视。

医疗机构和医生的忽视，牙齿数目多，左右上下对称分布的特征以及门诊局麻条件下三方核查难以施行等，导致错误拔除牙齿的情况比医务人员印象中更为常见，拔错牙的真实发生率尚不清楚，但给患者造成了不可挽回的严重后果，是牙科医疗纠纷的重要来源，受各种因素影响国内相关文献报道明显不足，预防拔错牙的相关报道也较少。

大多数医疗错误与机构的制度流程等系统缺陷相关，而非个人过失或不当行为，我们系统分析了相关原因，吸取了国内外研究报道的相关经验，针对错部位拔牙归纳了9个方面的原因包括核查不足、手术计划错误、医患沟通不畅、医生间沟通不畅、正畸或混合牙列拔牙、影像因素、解剖变化、经验不足、医生疲劳分心等，针对原因设置了全覆盖的预防方法，明确了接诊和处置的16点预防措施，包括核查同名患者、口腔门诊的三方核查、核查的时机、牙位表述方法等。

通过本科室实施相关的预防措施，取得了良好的效果。减少拔牙医疗错误的关键在于改进诊疗程序等医疗服务体系，针对性地采取相关预防措施营造门诊拔牙手术安全文化。