报道一例类风湿关节炎合并广泛脑白质病变的病因分析及治疗

报道一例类风湿关节炎合并广泛脑白质变性的诊治过程。

结果：患者，女，70岁，因“反复多关节肿痛10年余，全身酸痛不适10余天”予2024.9.30入院。患者10年余前出现全身关节肿痛，查类风湿因子（RF）阳性，血沉48mm/h，诊断”类风湿关节炎(RA)”，予美卓乐片4mg bid先后联合艾拉莫德、来氟米特、托法替布、甲氨蝶呤片、修美乐、雷公藤等药物，效果不佳。2023.2测RF 573.6 IU/L,血沉125mm/h，CRP40mg/L,予雅美罗480mg(8mg/kg)静滴,每月一次有效，以后规律口服美卓乐4mg qd+艾得辛 25mg bid+甲氨蝶呤10mg qw联合雅美罗治疗，关节痛改善，RF逐渐下降。2024.9.30再次入院，查RF 70.9IU/L,抗CCP抗体 1283.0 CU/ml；甲状腺功能、肿瘤标记物、HIV+梅毒TPPA+RPR、ANA+ANCA、ACL、IgG4 、真菌G+GM+GXM试验、肝炎抗体均阴性。住院期间观察到患者性格行为改变，大小便失禁，并出现高热，意识障碍，头颅增强MR+MRA+MRS提示:两侧额叶、基底节区及胼胝体膝部脑实质稍肿胀伴异常信号，代谢性脑病可能。查脑脊液压力60mmH2O，脑脊液常规、生化、墨汁染色、结核DNA、细胞因子均阴性；NGS测定提示背景菌；免疫球蛋白G <1.50g/L/，细胞免疫学分型阴性；脑脊液抗AQP4抗体、抗Flotillin-1/2抗体IgG、抗MBP抗体IgG、自身免疫性脑炎10项抗体、副肿瘤综合征相关抗体20项、脑脊液JC(人类多瘤病毒）病毒均阴性；停用甲氨蝶呤及托珠单抗，予甲泼尼龙40mg qd静滴，体温降至正常，意识状态好转，但症状反复，激素减量困难。2025.3.8患者出现肺栓塞伴脑水肿昏迷，入住外院ICU,期间查RF 400 IU/L,头颅MR提示病变较前相仿，予甲强龙针120mg静滴，意识状态有好转，激素减量至60mgqd后症状反复，患者仍有昏睡、大小便失禁状态，伴有发热、呼吸急促再次入住ICU。

该患者RA合并广泛脑白质病变，病因不明，排除了中枢神经系统感染、MNOSD、自身免疫性脑炎、药物性、代谢性脑病，肿瘤以及副肿瘤综合征，需考虑RA相关脑白质病变：1、从核心机制上：RF、抗CCP抗体可产生交叉反应，靶向中枢神经系统的髓鞘蛋白（如MOG、AQP4）；并通过炎症因子风暴，例如TNF-α、IL-6等促炎因子破坏血脑屏障，激活小胶质细胞，引发脱髓鞘；同时RA还可导致脑小血管闭塞，引发缺血性脱髓鞘。2、从临床表现上：患者关节炎症状反复，抗CCP抗体持续高滴度阳性，提示B细胞异常活化；大剂量激素有效，支持免疫介导性病变。目前虽然使用大剂量激素治疗有效，但疾病未完全控制，激素减量困难，故需要联合免疫治疗，可考虑选择环磷酰胺、白介素6受体阻滞剂或CD20单抗等，并使用丙球，继续抗凝、营养神经对症，积极防治感染。