摘要

目的 针对二级医院慢性病共病患者健康管理服务碎片化、连续性不足的问题，探索并构建一条以全科医学科为协调枢纽、联动精神心理科与康复医学科的“全科-专科协同”健康管理路径，并评估其提升患者健康管理效果与就医体验的实践价值。

    方法 采用类实验性前后对照研究设计。于2023年1月至10月，选取本院“全科医学-慢性病管理”门诊就诊且符合纳入标准的慢性病共病患者。纳入标准：年龄≥45岁，同时确诊高血压及至少一种其他慢性病（如糖尿病、冠心病等），且存在轻度及以上焦虑/抑郁状态（GAD-7/PHQ-9≥5分）。将2025年1-3月就诊的78例患者设为对照组，接受常规专科门诊与健康教育；将2025年4-6月就诊的85例患者设为干预组，纳入新建的协同管理路径。该路径的核心内容包括：1) 全科评估与协调：由全科医师完成系统性评估，识别生理、心理、功能综合需求，作为“健康管理守门人”；2) 专科精准介入：制定标准化转诊指征，一键式转诊至精神心理科（处理焦虑抑郁、失眠、疾病适应障碍）或康复医学科（制定个体化运动处方、进行功能训练指导）；3) 闭环信息共享与联合随访：建立电子化共享健康档案，全科医师定期汇总各专科反馈，召开月度病例讨论会，调整整合式管理方案。比较两组患者在入组时及干预6个月后，在生理指标控制（血压、血糖达标率）、心理状态（GAD-7、PHQ-9评分）、自我管理效能感（CDSES评分）及医疗资源利用（非计划性再就诊率）方面的差异。