在2022年度我院产科质控剖宫产数据分析中，发现三个院区中转剖宫产率差异很大，且平均中转剖宫产率5.41%，超过国家三级妇幼保健院考核指标。

国家妇幼司2018年出版的《三级妇幼保健院评审标准实施细则》考核指标“阴道分娩中转剖宫产率控制5%以下”。

1、改进指标定义：

中转剖宫产定义：孕妇阴道试产进入产程后，因医学指征或非医学指征，最终以剖宫产终止妊娠。

2、预期目标：在保障母婴安全的前提下，我院平均中转剖宫产率＜5%。

3、延伸成果：产出我院专用的《产房手术分级管理制度及分级管理流程》、《阴道分娩评估表》、《产程管理规范与流程》、《阴道检查记录单》；发表论文数篇；会议投稿。

分两阶段进行，质量改进阶段和持续质量改进阶段

第一阶段：质量改进

（一）、对2022年中转剖宫产率高问题进行原因分析

将我院三院区2022年全年687例中转剖宫产进行原因分析，利用鱼骨图从人、机、料、法、环五个方面进行分析，

（二）、制定质量改进方案

通过多轮专题讨论会，梳理出各院区存在的共性问题和个性问题。制定出改进方案：1）制定针对性措施 2）制定关口前移措施3）制定培训寻学习措施“三管齐下”方案。

（三）、 方案实施

1、门诊管理：1）孕妇学校 2）营养门诊3）助产士门诊4）孕检门诊

2、改进制度与流程：1） 阴道分娩评估表2）产程管理规范  3）产房手术分级管理制度

3、医师和助产士培训活动：1）正确观察和处理产程；2）胎监读图、判图培训3）规范阴道检查与记录4）胎儿窘迫诊断依据学习5）剖宫产指征及紧急剖宫产学习与演练等。

第二阶段：持续质量改进

（一）持续质量改进：针对前一阶段存在的问题，进行持续质量改进

1、召开“2023年中转剖宫产专题数据”分析会：

细化分析三院区“中转剖宫产管理”的各个环节：找出共性问题和个性问题，进行针对性改进。

2、各院区中转剖宫产管理持续改进措施：

1）本部召开“质量改进推进会”：

2）西区、东区针对专题会上分析的细节问题，制定出各自的改进措施

加强医护人员的业务学习与演练。同时加强各自的院区内督导检查工作。

（三）深化质量改进：

1、制定新版阴道检查记录单，强化阴道检查规范性

2、制定细化的产房手术、操作分级管理制度

3、将中转剖宫产“全因化”进行分析反馈

4、开展分娩体验馆，增强孕妇的分娩信心，进一步降低中转剖宫产中的社会因素指征。

5、加强中转剖宫产数据收集与分析督导力度，由原先季度分析改为每月分析反馈。

一、制定出我院统一的多项产房安全管理的制度和流程：1、产科安全交接记录2、阴道分娩评估表3、产程管理规范4、产房手术分级管理制度等。

二、经过三年中转剖宫产管理的质量持续改进，三院区平均中转剖宫产率由2022年的5.42%，降至2024年的4.53%，降幅达16.4%。达到三级妇幼保健院考核要求。