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骨髓增生异常综合征（MDS）是一组恶性克隆性造血干细胞疾病，向髓系白血病转化风险较高，随着二代测序的进步，MDS的诊治取得显著进展，2022年第5版WHO血液淋巴系统肿瘤分型中对于MDS的分型也有了显著改变。在第七届抗白血病·淋巴瘤国际高峰论会议上，中国医学科学院血液病医院的秦铁军教授以“MDS诊疗进展”为题，分别介绍了MDS诊断分型和治疗的进展。

MDS的诊断分型进展

MDS精准诊断至关重要。在第5版WHO血液淋巴系统肿瘤分型中，依据遗传学异常MDS分为3类，依据形态学MDS分为4类（如下图）。

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低增生MDS是一种独特的MDS类型，其生物学特征包括：T细胞介导的对造血干祖细胞的免疫攻击；对免疫抑制剂有持续反应，如抗胸腺球蛋白；伴范可尼贫血（FA）、GATA2突变、DDX41突变或端粒酶复合体基因中有胚系致病变异的患者，对免疫抑制剂无反应。

中国医学科学院血液病医院肖志坚教授团队2022年于Leukemia杂志发表了一项第5版对比第4版WHO的MDS分型的研究结果，数据表明第5版分型更强调了分子和细胞遗传学特征在MDS分层治疗中的作用，更有利于患者选择相应的靶向药物。秦铁军教授表示，二代测序的进步使MDS分子生物学特征更加明晰，但目前MDS的诊断仍是排除性诊断。

MDS的治疗现状与进展

MDS异质性强，呈现慢性病程，异基因造血干细胞移植（allo-ASCT）是治愈MDS的唯一方法，但仅适用于少数患者。在临床实践中，只有“少数”MDS患者诊断后需要立即治疗，目前没有证据表明无症状患者接受治疗可以改善长期生存。不同危险度的MDS患者预后差异非常大，治疗目标和方案也不同：相对低危患者以改善造血、提高生活质量、减少治疗相关毒性为目标，其治疗选择包括支持治疗、免疫调节剂、生长因子、去甲基化治疗、造血干细胞移植；相对高危患者以延缓疾病进展、延长生存期、治愈疾病为目标，其治疗选择包括造血干细胞移植、去甲基化治疗、化疗、支持治疗。

以输血对症（包括祛铁治疗）、改善生存质量和降低治疗毒性为主的支持治疗，仍是所有MDS患者的治疗核心。国内MDS的输血标准为血红蛋白＜60g/L，而发达国家的标准为＜80g/L，伴有症状的贫血为80-90g/L。秦铁军教授表示，对于老年及伴心血管疾病的MDS患者，未来的输血标准可能会放宽，既往研究表明，除疾病本身外，MDS的主要死亡原因是心血管和感染事件，而输血治疗是控制感染最好的支持手段。

中低危患者的治疗进展

中低危MDS患者的治疗手段主要包括促红细胞生成素（EPO）及粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、免疫抑制剂和去甲基化药物（HMA）。

2008年Journal of Clinical Oncology杂志的一项研究表明，EPO和G-CSF能使MDS患者的症状显著缓解，改善生存时间，且没有增加MDS向髓系白血病转化的风险。

中低危MDS患者使用免疫抑制剂可能有效的特征包括：＜60岁；骨髓原始细胞<5%；骨髓低增生；PNH克隆阳性；HLA-DR15阳性；存在STAT3突变的T细胞克隆。2019年Haematologica杂志的一项回顾性分析表明，纳入的570例患者接受免疫抑制剂后的总缓解率（ORR）为43%，与历史对照相比，未增加MDS向白血病转化的风险。肖志坚教授团队于2015年中华血液学杂志发表的研究表明，环孢素联合沙利度胺能使中低危MDS患者ORR达到53%，5年总生存（OS）率为63%。2011年BLOOD杂志的一项研究表明，来那度胺对于伴5q缺失、输血依赖的中低危MDS患者有显著疗效，但需要注意剂量依赖性骨髓抑制的发生。2016年Journal of Clinical Oncology杂志的一项研究表明，来那度胺在非5q缺失的低危MDS患者中有一定作用，尤其在EPO表达水平低的MDS患者中疗效较好，但整体不如在5q缺失患者中的疗效。

对于HMA，2009年BLOOD杂志的一项研究表明，在其他治疗无效且输血依赖的低危MDS患者中，地西他滨能使摆脱输血依赖率达到63%；此外，2018年Oncologist杂志的一项meta分析表明，阿扎胞苷能使低危MDS患者的摆脱输血依赖率达到38.9%；此外，2017年BLOOD杂志的一项研究表明阿扎胞苷和地西他滨在低危MDS患者中的疗效相当。

对于能促进晚期红细胞成熟的新药—罗特西普，III期MEDALIST研究表明，在较低危MDS患者中，罗特西普组和安慰剂组的摆脱输血依赖≥8周的患者比例分别为38%和13%（p<0.001），摆脱输血依赖≥12周的患者比例分别为28%和8%（p<0.001）；该药已被写入NCCN的MDS指南。

秦铁军教授总结道，低危MDS患者管理流程如下：无症状或症状性贫血的患者首选观察随诊或对症支持治疗；伴5q缺失±1个非7号染色体异常的患者首选来那度胺，二线考虑阿扎胞苷或地西他滨；非5q缺失且EPO≤500IU/L的患者首选EPO±G-CSF治疗，二线考虑来那度胺或罗特西普；非5q缺失且EPO＞500IU/L的患者首选环孢素或罗特西普治疗，首选环孢素的患者二线选择罗特西普，首选罗特西普的患者二线选择来那度胺。

高危MDS的治疗进展

高危MDS患者的治疗选择有限，首选HMA治疗，但整体疗效并不理想，中位生存期约18个月，多项真实世界研究结果如图1。除此之外，异基因造血干细胞移植也是治疗选择之一，但并不是所有患者都适用。

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图1.真实世界高危MDS患者对HMA的反应情况

秦铁军教授表示，高危MDS患者的完全缓解率低于20%，缓解患者的缓解持续时间短，而且HMA治疗失败患者的中位总生存期仅为5.6个月。因此，针对高危MDS患者的药物研发至关重要，目前治疗探索以HMA联合靶向药物方案为主，如阿扎胞苷联合维奈克拉、阿扎胞苷联合TIM3单抗（Sabatolimab）、阿扎胞苷联合CD47单抗（Magrolimab）等。上述大部分方案仍在试验中，希望未来有更好的研究结果为高危MDS患者提供更优的治疗选择。

小结

秦铁军教授总结道，MDS的精准诊断与分层至关重要，不同危险分层的患者治疗目标和方案不同；目前，高危MDS患者的治疗需求远未被满足，急需缓解率更高、远期预后更好的治疗策略。

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秦铁军教授

医学硕士,主任医师

1992年7月至今在中国医学科学院血液学研究所血液病医院从事血液学临床工作

2009年9月至2010年8月援疆工作

主要研究方向：骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤、急性髓系白血病等髓系恶性疾病的诊断与治疗，疑难血液病的诊断

2015年参与完成《骨髓增生异常综合征发病机制研究与诊断治疗新方法的创建与应用》获中华医学科技奖三等奖

2016年参与完成《骨髓增生异常综合征诊治体系的建立及其应用》获教育部科学技术进步奖二等奖