近期，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了新版急性缺血性脑卒中早期管理指南。

其中内容涵盖院前救治、紧急评估、静脉内和动脉内治疗、院内管理以及脑卒中发生两周内的二级预防措施等。要点见下：

1. 对于缺血性脑卒中和（或）疑似缺血性脑卒中的患者，应迅速就近在可予组织纤溶酶原激活剂（tPA）静脉溶栓的医疗机构救治。

2. tPA静脉溶栓具有时间依赖性，应尽可能快地启动（即使是可能适合机械血栓切除术治疗的患者），CT和MRI灌注成像不应延误tPA治疗。

3. 对于发病3 h以内的适宜患者，以及经选择的发病4.5 h之内的患者（基于ECASS III排除标准），可予以tPA静脉溶栓。

4. 对于有症状且清醒或不清楚发病时间的缺血性脑卒中患者，如果核磁共振弥散加权成像（DWI）所示病变小于1/3大脑中动脉供血区，且FlAIR序列未见可见信号改变的患者（这些情况下，DWI-FLAIR不匹配可作为发病4.5 h之内的替代指标），tPA静脉溶栓也是获益的。

5. 对于符合其他静脉溶栓条件，但为轻度非致残脑卒中症状的患者（NIHSS评分0~5），不建议tPA静脉溶栓。

6. 启动tPA静脉溶栓前，仅需进行头部CT和血糖检查；此外，如无可疑的潜在的凝血功能障碍，tPA静脉溶栓前无需进行国际标准化比值或凝血酶原时间（PTT）。

7. ≥18岁患者如负荷下列条件，应使用取栓支架进行机械取栓术：（1）发病前mRS评分为0~1；（2）颈内动脉或大脑中动脉M1段的闭塞；（3）NIHSS评分≥6；（4）ASPECTS≥6；（5）发病6小时内即可开始治疗。这些患者无需行灌注成像（CT-P或MR-P）。

8. 发病6～24 h，前循环中有大血管闭塞，本符合DAWN或DEFUSE 3纳入标准的患者，行灌注成像（CT-P或MR-P）或核磁共振DWI，有助于决策患者是否适合接受超时间窗机械取栓术。

9. 发病6～16 h，前循环中有大血管闭塞，且符合其他DAWN或DEFUSE 3纳入标准的患者，可行机械取栓术。

10. 与tPA静脉溶栓一样，适宜患者应尽快行机械取栓术。

11. 缺血性脑卒中发作24~48 h建议给予阿司匹林。对于接受tPA静脉溶栓的患者，阿司匹林给药时间通常延迟24 h。对于大多数患者给予紧急抗凝（如肝素滴注）是不明确的。

12. 轻度（NIHSS评分≤3），且未行tPA静脉溶栓的非心原性缺血性脑卒中患者，症状发作后24 h内给予阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗并持续21天，可有效降低症状发作后90天内的再次复发风险。

13. 建议所有脑卒中患者接受康复在内的卒中单元治疗。

来源：Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2019, 50(12): e344-e418.

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