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➤糖尿病肾病的综合管理策略是？

➤糖尿病合并慢性肾脏病，哪些降糖药应首选？

➤根据eGFR水平，如何调整降糖药剂量？

糖尿病合并慢性肾脏疾病（CKD）患者罹患肾衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和过早死亡的风险很高。近日，两大国际权威组织美国糖尿病协会（ADA）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）共同制定的《慢性肾病中的糖尿病管理：美国糖尿病协会（ADA）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）联合共识报告》于Diabetes Care期刊发布。联合共识内容涉及疾病筛查、综合管理、降糖药物的选择（二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA等）、药物剂量随eGFR水平调整等，为疾病管理提供建议。

ADA/KDIGO联合共识：7项核心建议

➤所有1型糖尿病（T1D）或2型糖尿病（T2D）和慢性肾脏病（CKD）患者应接受由医护人员和患者共同制定并且经患者同意的全面治疗计划，以优化营养、锻炼、戒烟和体重。应包括以保护器官功能为目的的循证药物治疗以及为达到血糖、血压和血脂的适宜目标而选择的其他治疗方法。

➤对于合并高血压和蛋白尿的T1D/T2D患者，建议使用ACEi或ARB，滴定至最大抗高血压或最高耐受剂量。

➤建议所有合并CKD的T1D/T2D患者使用他汀类药物，“中等强度他汀”用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防；“高强度他汀”用于确诊ASCVD以及伴ASCVD多危险因素患者的二级预防。

➤对于T2D合并CKD且eGFR≥30 mL/min/1.73 m^2的患者，推荐使用二甲双胍。下述患者中，二甲双胍剂量应减少到每天1000mg：eGFR 30~44 mL/min/1.73 m^2患者以及eGFR 45~59 mL/min/1.73 m^2合并乳酸酸中毒高风险的患者。

➤对于T2D合并CKD且eGFR≥20 mL/min/1.73m^2的患者，推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），此类药物已被证实对肾脏或心血管有益处。一旦启动SGLT2i，可以在较低的eGFR水平下继续使用。

➤对于T2D合并CKD患者，如果使用二甲双胍和/或SGLT2i无法达到其个体化血糖目标，或无法使用这些药物，推荐使用胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA），该药物已被证实具有心血管益处。

➤对于T2D，eGFR≥25mL/min/1.73 m^2，血钾水平正常，出现蛋白尿（ACR≥30 mg/g）肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂已达最大耐受剂量的患者，推荐一种经证实对肾脏和心血管有益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）。

筛查篇：目标人群？何时筛查？

共识指出，CKD定义为持续性eGFR<60 mL/min/1.7m^2，蛋白尿（ACR≥30 mg/g），或伴有其他肾脏损伤标志物（如血尿或结构异常）。重要的是，随着时间的推移，这些检测值会出现波动，因此至少持续3个月才能确诊CKD。ADA和KDIGO建议对糖尿病患者进行CKD筛查（图1）。

图1 糖尿病患者的CKD筛查和诊断

CKD分级、进展风险、建议就诊频率见下图。

注：数字代表每年监测次数

图2 CKD分级、进展风险、建议就诊频率等

综合管理篇：由“生活方式干预”到“药物治疗”

共识指出，糖尿病合并CKD患者常合并多种疾病，伴有慢性肾病进展、心血管事件和过早死亡高风险。ADA和KDIGO建议通过全面、整体、以患者为中心的综合医疗护理策略来改善患者整体预后。综合管理策略强调将患者视为一个“整体”，通过协调多学科治疗、促进自我管理的结构化教育、共享决策以及对糖尿病相关并发症的一级和二级预防来改善预后，具体策略为优化生活方式，使用能够保护器官功能的药物治疗等。

图3 改善糖尿病和慢性肾病患者预后的整体方法

*当出现蛋白尿时，ACEi或ARB（最大耐受剂量）应作为高血压的一线治疗。此外，也可以考虑使用二氢吡啶钙通道阻滞剂或利尿剂；为了达到血压目标，通常需要这三类药物。†非奈利酮是目前唯一一种经临床证明对肾脏和心血管有益的非甾体类MRA

降糖药选择篇：尽早起始“二甲双胍+SGLT2i”联合治疗，关注药物特性

共识建议，对于大多数T2D合并CKD的患者，应尽早起始“二甲双胍+SGLT2i”联合治疗。之后，根据需要添加其他降糖药物（建议使用GLP-1RA），以满足基于患者的个体化血糖目标。eGFR水平可能会对降糖药的选择有所限制，同时随eGFR水平的变化，适当对药物剂量进行调整。

表1 ADA和KDIGO为T2D和CKD患者推荐的主要降糖药物

表2 降糖药物特性

A，一级和二级研究证实获益；b，二级证据证实获益；c，获益具有药物特异性

表3 选择降糖药时的注意事项

剂量调整篇：当eGFR<45 mL/min/1.73m^2时，如何调整药物用量？

共识强调，随着eGFR水平的变化，应适当对药物剂量进行调整。对于eGFR<30mL/min/1.73m^2的患者（包括透析），血糖管理尤其具有挑战，一方面因为用药受限（表4），同时缺乏针对该人群的高质量随机对照试验：

➤对于T1D患者，胰岛素仍然是唯一批准的治疗方法。滴定药物剂量以实现个体化血糖为目标，但与CKD早期患者相比，晚期CKD患者可能需要的剂量更低，因为后者胰岛素清除率降低以及伴随的其他代谢变化。

➤对于T2D患者，晚期CKD是低血糖的危险因素，如果可能，最好使用不增加低血糖风险的降糖药物。eGFR<30 mL/min/1.73m^2和接受透析治疗的患者禁用二甲双胍。

表4 根据eGFR水平调整药物用量

*随着eGFR下降，SGLT2i降糖效力有所降低，但心肾益处保留。

†当eGFR 25~<45 mL/min/1.73m^2时，达格列净获批剂量为每天服用10 mg。

‡当eGFR<30 mL/min/1.73m^2时，不建议为降糖使用药物；当eGFR<20 mL/min/1.73m^2时，不建议为心衰使用药物。可以使用高剂量，但对降血糖无效，并不能在这个eGFR范围内提供进一步的临床效益。

§度拉糖肽、利拉鲁肽和注射用司美格鲁肽在大型心血管结局试验中证明了心血管益处。

参考资料：

[1]Diabetes management in chronic kidney disease: A consensus report by the American Diabetes Association （ADA） and Kidney Disease: Improving Global Outcomes （KDIGO）. Diabetes Care. 2022;doi:10.2337/dci22-0027.

[2]The American Diabetes Association and Kidney Disease: Improving Global Outcomes release a consensus report on diabetes management in chronic kidney disease. https://kdigo.org/news-release-ada-kdigo-release-joint-consensus-report-on-diabetes-management-in-ckd/. Published Oct. 4, 2022. Accessed Oct. 5, 2022.