肾素-血管紧张素抑制剂（RASI）包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB），它们可以减少蛋白尿，延缓慢性肾脏病（CKD）的进展，以及减少心血管事件的发生，有益于患者的最终预后。虽然，早期CKD患者使用ACEi/ARB已被广泛接受，但是，晚期CKD患者是否使用ACEi或ARB却陷入了争论。有研究发现，ACEi或ARB会增加CKD G4-G5期患者发生高钾血症的风险，并且在合并低肾上腺素血症和醛固酮增多的糖尿病患者中更为常见。同时，也有研究认为RASi对终末期肾脏病（ESKD）患者利大于弊。总而言之，晚期CKD患者，特别是合并糖尿病的患者是否使用RASi的证据相互矛盾。

2022年8月17日，来自香港中文大学的研究团队在Lancet上发表了一项真实世界研究，该研究旨在探究在中国人群中，停用ACEi/ARB可否有利于晚期CKD伴2型糖尿病（T2D）患者的最终预后。结果提示，停用ACEi/ARB不利于晚期CKD伴T2D患者的最终预后。

研究设计

这是一项基于中国人群的前瞻性队列研究，数据来源于香港糖尿病监测数据库。纳入标准为：①T2D；②估算肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/min/1.73㎡。

研究人员根据患者eGFR＜30 ml/min/1.73㎡后6个月内是否停用ACEi/ARB将其分为2组，即停用组和继续使用组。主要终点为全因死亡风险、主要心血管不良事件（MACE）、心力衰竭和ESKD。此外，研究人员还对比了2组之间发生高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）的风险。

此外，研究还对停用组进行了亚组分析，分为永久停用组和停用-复用组。

研究结果

总计入组10400例患者，1766（17.0%）例被纳入了停用组，而继续使用组有8634例（83.0%）。平均随访3.6（IQR：2.11~5.8）年（41623例-年）。在停止使用组中，有1116例（63.2%）患者永久停用RASi，650例（36.8%）在停用后又复用。在基线时，患者平均年龄为73.1岁，平均糖尿病病史14.0年。

1.主要结果

停用组和继续使用组MACE、心衰、ESKD以及全因死亡风险的粗发生率（95% CI）分别为29.1（25.5~33.1）和34.9（33.0~37.0）；22.1（18.9~25.6）和34.8（32.8~36.8）；61.7（56.1~67.7）和82.2（78.9~85.5）以及84.4（78.3~90.8）和83.4（80.5~86.5）。

与继续使用组相比，停用组发生MACE（HR = 1.26；95% CI，1.07~1.48；P = 0.005）、心衰（HR = 1.85；95% CI，1.52~2.25；P＜0.001）、ESKD（HR = 1.29；95% CI，1.17~1.43）的风险较高，但全因死亡风险无显著差异（HR = 0.95；95% CI，0.87~1.03；P = 0.221）。此外，停用组与继续使用组相比，发生首次高钾血症的风险无较大差异（HR = 0.95；95% CI，0.84~1.08）。

2.亚组分析

与继续使用组相比，无论是永久停用还是停用-复用RASi的患者，其MACE、心衰、ESKD的发生风险都增高了，但是全因死亡风险略有差异，永久停用RASi患者的全因死亡风险较高（HR = 1.19；95% CI，1.07~1.31）而停用-复用的全因死亡风险与继续使用组相比，无显著差异（HR = 0.92；95% CI，0.84~1.01）。

在这项纳入10400例晚期CKD伴T2D患者的真实世界研究中，CKD晚期伴T2D患者永久或短暂停用RASi与MACE、心衰和ESKD风险增加相关。专家建议晚期CKD伴T2D患者应继续使用RASi，同时更频繁地监测eGFR和血钾，并且适时使用钾结合剂。总之，研究者认为，现有数据支持在eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者中继续使用RASi来保护心血管和肾脏。

备注：原文是预印版，并未经过同行评议。

参考文献：

1.Yang, Aimin and Shi, Mai and Lau, et al. Discontinuation of RASi and Clinical Events in Advanced Chronic Kidney Disease: A Prospective Cohort Study in 10,400 Patients with Type 2 Diabetes. Lancet. 17 Aug, 2022.