成人斯蒂尔病（AOSD）是一种少见且病因不明的全身性自身炎症性疾病，以发热、皮疹、关节炎、咽痛、白细胞增多等为主要表现。其临床特征非特异性，容易造成误诊和漏诊。因而在我国，AOSD规范化诊疗的普及仍欠缺。

2022年，中华医学会风湿病学分会发布了包括《成人斯蒂尔病诊疗规范》在内的多部风湿疾病诊疗规范以促进临床管理优化。AOSD诊疗规范中，学会专家查阅领域最新进展，借鉴国内外诊治经验，旨在规范AOSD诊断，减少误诊和漏诊，并就治疗原则、治疗方案予以建议，以减少不可逆损伤的发生，改善患者预后。本文主要解读AOSD治疗建议。

“经验性治疗”仍是AOSD的现状

诊疗规范中，AOSD的治疗推荐仍为经验性建议。因为迄今AOSD的治疗证据主要来自小样本的回顾性系列病例报道，并非前瞻性、双盲、随机试验。一般而言，轻症者可单用非甾体抗炎药，疗效不佳者可改为泼尼松联合传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs）；难治性或合并严重并发症的AOSD,可酌情增加激素剂量或改为地塞米松,加用依托泊昔，控制症状后联合使用两种传统合成DMARDs,或酌情联合生物制剂或靶向合成 DMARDs。

AOSD治疗分六类，地位、用法各不同

一、非甾体抗炎药——基础用药

非甾体抗炎药（NSAIDs）在急性发热期可首先使用，是AOSD的基础用药。但其风险/获益比不高，82%~84%的AOSD患者使用NSAIDs不能控制症状，约20%的患者用药后发生不良事件，因此NSAIDs主要作为诊断过程中启用激素前的对症治疗，发挥一定的抗炎、控制体温、缓解关节疼痛的作用。

二、激素——一线用药

激素是治疗AOSD的一线用药，起效迅速。《AOSD诊疗规范》建议激素起始剂量为泼尼松0.5~1mg/kg/d，治疗2~4周后，如症状和炎性标志物恢复正常则可以逐渐减量。65%的AOSD患者经激素治疗后临床症状可改善；如果患者对常规剂量的激素应答不佳或合并严重并发症时，可启用甲泼尼龙500~1000mg/d，连续用药3天，必要时1~3周后可以重复用药；如果每日单剂泼尼松治疗效果不佳，可考虑每日多次给药，或者改为地塞米松。

三、传统合成DMARDs——二线治疗

对激素应答不佳或减量后复发的AOSD患者，应尽早使用DMARDs。甲氨喋呤是AOSD中最常用的传统合成DMARDs，每周1次，每次7.5mg~15mg，可减少激素依赖型AOSD患者的激素用量。对合并肝功能异常和/或发生噬血细胞综合征（MAS）的AOSD患者，环孢素A有利于早期控制症状，建议口服3~5mg/kg/d，维持剂量建议2~3mg/kg/d。此外，来氟米特、他克莫司、硫唑嘌呤等传统合成DMARDs亦可使用。

四、生物制剂DMARDs——复杂/难治病例用药

TNFα、IL-1β、IL-6、IL-18等炎性细胞因子参与AOSD发生和发展，针对这些细胞因子的抑制剂或可控制炎症反应，改善AOSD症状。目前，可用于AOSD且已显示疗效的生物制剂包括TNF抑制剂、IL-6抑制剂和IL-1抑制剂：

TNF抑制剂（依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗）适用于慢性关节炎型AOSD。在改善系统性症状和关节炎症状方面，英夫利西单抗可能优于依那西普。

IL-6抑制剂托珠单抗可用于难治性AOSD，可有效改善发热、皮疹、关节疼痛等临床症状，对慢性关节炎型AOSD也有效。

IL-1抑制剂包括阿那白滞素、canakinumab和rilonacept。阿那白滞素在系统型AOSD患者中有较好疗效，有助于减用/停用激素。canakinumab是首个获批治疗AOSD的生物制剂，对使用其他IL-1抑制剂治疗失败的难治性AOSD患者具有较好疗效。小样本研究提示，rilonacept可以治疗难治性AOSD。但总体来看，canakinumab和rilonacept治疗AOSD的证据相对有限。

五、靶向合成DMARDs——难治/激素依赖病例用药

现有靶向合成DMARDs包括托法替布和巴瑞替尼。小样本病例报道提示，托法替布在难治性AOSD中显示较好疗效，有助于疾病缓解和激素减量，尤其适用于多关节炎患者。巴瑞替尼治疗AOSD的证据局限于病例报道，或对难治且激素依赖型AOSD有效。

六、静脉注射免疫球蛋白——复杂/激素依赖/危重病例用药

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗出现危及生命的并发症（如MAS）的AOSD患者有明显优势，200~400mg/kg/d，连续用药3~5天，必要时可4周后重复用药。对于复杂和激素依赖型AOSD患者，也可联用IVIG治疗。此外，每月输注IVIG有助于妊娠期AOSD的治疗。

参考文献：朱小霞,李芹,王悦,等. 成人斯蒂尔病诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2022,61(4):370-376. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211115-00806.