导读

2023年，美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）发布了非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）临床评估和管理实践指导声明。本文主要涉及NAFLD的诊断和评估、生活方式干预、减重手术、药物治疗等内容。

NAFLD的诊断和评估

指导声明

17. 尽管标准超声可用于检测肝脂肪变性，但由于其在NAFLD疾病谱中敏感性较低，不推荐将其作为肝脂肪变性的识别工具。

18. 受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）作为一种即时技术，或可用于识别肝脂肪变性。MRI-质子密度脂肪分数（proton density fat fraction，PDFF）还可定量肝脂肪含量。

19. 如果纤维化-4指数（fibrosis-4 index，FIB-4）≥1.3，可使用振动控制瞬时弹性成像（vibration-controlled elastography，VCTE）、磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography，MRE）或增强肝纤维化（Enhanced Liver Fibrosis，ELF）评分排除进展期肝纤维化。

关键点

• 肝脏硬度、FIB-4和ELF评分的大幅升高，可预测肝功能失代偿和死亡风险的增加。

NAFLD的生活方式干预

指导声明

20. 超重或肥胖的NAFLD患者应采取控制热量的饮食模式。在可行的情况下，应限制摄入碳水化合物和饱和脂肪类食物，多摄入高纤维和不饱和脂肪类食物（如地中海饮食），因为这类饮食模式对心血管有额外的益处。

21. 应积极鼓励NAFLD患者尽可能增加运动量。个体化的规范性运动建议或可增加可持续性，并可获得独立于减重的益处。

关键点

• 减重以体重减轻量依赖的方式改善肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）和肝纤维化。

• 多学科协作是为合并症管理和促进患者采用肝脏保护性健康行为提供支持的最佳方式。

• 每天至少喝三杯咖啡（含咖啡因或不含咖啡因）与肝病进展延缓相关。

减重手术

指导声明

22. 对于符合代谢减重手术标准的患者，应考虑将减重手术作为一种治疗选择，因为其可以有效地缓解大多数无肝硬化患者的NAFLD或NASH，并降低心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和恶性肿瘤死亡率。

关键点

• 对于代偿良好的NASH肝硬化患者，减重手术的类型、安全性和有效性尚未确定，需要由包括肝病专家在内的多学科专家团队进行仔细的获益-风险评估。

• 失代偿期肝硬化应被视为减重手术的绝对禁忌症，因为这类患者行减重手术风险增加，且肝脏相关获益尚未得到证实，除非在有经验的中心与肝移植联合进行。

药物治疗

指导声明

23. 目前尚无FDA批准用于治疗NAFLD的药物，但在适当的情况下，可考虑使用已获批用于治疗相关合并症并对NAFLD具有潜在益处的药物。

24. NASH患者可考虑将semaglutide用于其已获批的适应症[2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）/肥胖]，因为其具有心血管益处并可改善NASH。

25. 吡格列酮可改善NASH，可考虑用于T2DM合并NASH患者。

26. 维生素E可考虑用于特定患者，因为其可以改善部分无糖尿病的NASH。

27. 现有的关于semaglutide、吡格列酮和维生素E的数据并未显示出抗纤维化的益处，且均未在肝硬化患者中进行过仔细研究。

28. 二甲双胍、熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）、二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）、他汀类药物和水飞蓟素经研究不应用于NASH的治疗，因为它们在NASH中均不能获得显著的组织学改善。

组织学治疗应答的替代标志物

指导声明

29. 经过干预，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）改善或影像学证实肝脏脂肪含量减少可作为组织学改善的替代指标。

关键点

• ALT降低≥17 U/L与组织学改善相关；然而，不同的组织学应答（如NASH缓解或肝纤维化改善）阈值可能不同，并可能具有特定的作用机制。

参考文献：Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023 Mar 17. doi: 10.1097/HEP.0000000000000323.