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肾功能不全作为多发性骨髓瘤（MM）常见并发症之一，为患者带来了沉重的疾病负担。对于伴有肾功能不全的MM患者，临床中亟须快速起效的药物去抑制轻链的分泌，逆转损伤的肾功能，改善患者的预后。因此，伴肾功能不全的MM患者的治疗方案选择非常重要。随着达雷妥尤单抗（DARA）在MM治疗领域中得到广泛应用，其对于伴有肾功能不全MM患者的疗效也备受关注。

第64届美国血液学会（ASH）年会会议将以线下+线上结合的形式于2022年12月10-13日召开，值此之际，医脉通诚邀同济大学附属上海市第四人民医院傅卫军教授接受采访，结合ASH公布的最新研究，分享伴肾功能不全MM患者的治疗现状和进展。

医脉通：肾功能不全是MM常见的并发症之一，严重影响患者生存及预后，能否请您给我们介绍一下伴肾功能不全MM患者的治疗现状？

傅卫军教授

肾脏损害是MM病程中非常容易出现的临床表现之一。从肌酐水平上进行衡量，约20%-50%患者出现肾功能不全¹，这是伴肾功能不全MM患者整体发病情况。肾功能不全的MM患者，总生存（OS）和无进展生存（PFS）均明显缩短²，此为肾功能不全对患者总体预后的影响。对于这部分患者，若能进行早期诊断，为其提供相对合理的治疗方案，患者肌酐可恢复至正常水平。从这个意义上而言，重视MM患者肾脏损害，选择合适的治疗方案，从而改善患者整体生存质量，在一定程度上延长患者整体生存时间。

医脉通：今年ASH会议有很多来自中国专家的声音，您及团队的一篇有关DARA治疗伴肾功能不全MM患者的Meta分析也被收入其中，对伴有肾功能不全MM患者的治疗具有非常大的指导价值。您作为此篇Meta分析的第一作者，能否请您详细解读一下这项研究？

傅卫军教授

肾功能不全对MM患者总体预后影响较大，且目前无大型综述性研究，为了探索更适合治疗肾功能不全MM患者的治疗方案，我们进行了一项Meta分析，共纳入8项研究，总计4576例患者，其中约一半患者采用DARA治疗，另一半患者作为对照组采用不含DARA的治疗方案。此项Meta分析旨在评估哪种方案治疗伴肾功能不全MM患者能更快、更高比例地恢复患者肾功能，以及不同的治疗方案对患者整体生存时间的影响。

结果显示，与对照组相比，使用含DARA治疗方案的患者有更好的PFS（HR, 0.46; P＜0.00001）和更高的微小残留病（MRD）阴性率（风险比 1.72；P＜0.00001）。由此可见，含DARA的方案是治疗伴肾功能损伤的MM患者的有效治疗选择。

医脉通：如您所述，含DARA的方案可以改善伴肾功能不全MM患者的预后，今年ASH上是否还有其他相关研究进展可以与我们分享一下？

傅卫军教授

今年ASH会议中，发布了多项大型临床研究最新的随访数据。在北美不适合移植的新诊断MM（NDMM）人群中开展的MAIA研究³，是一项对Rd（来那度胺+地塞米松）与D-Rd（DARA+来那度胺+地塞米松）进行比较的随机对照研究。在亚组分析中，与Rd组相比，伴肾功能不全的患者接受D-Rd治疗时，中位PFS、总缓解率（ORR）、MRD阴性率和持续MRD阴性率均有更好的表现。

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图1 A. D-Rd vs. Rd的中位PFS森林图；B. D-Rd vs. Rd的ORR森林图

ALCYONE研究⁴纳入706例不适合移植的NDMM患者，随机接受VMP（硼替佐米+美法仑+泼尼松）与D-VMP（DARA+硼替佐米+美法仑+泼尼松）治疗，中位随访74.7个月，在伴肾功能不全的MM患者中，使用含DARA的患者中位OS达到82.7个月，明显高于对照组的48.1个月。

以上两组的研究结果显示，在伴肾功能不全的MM人群中，采用含DARA的治疗方案是改善患者肾功能并加深缓解深度的非常重要且有益的选择。

医脉通：MM治疗药物越来越多，在治疗伴肾功能不全MM患者的过程中，我们应该如何选择有效的药物组合且安全性良好的治疗方案呢？

傅卫军教授

MM患者出现肾功能不全是临床上经常会遇到的问题，对此类患者而言，如何尽早恢复其肾功能，是改善生活质量、延长生存时间非常重要的一个方面。因此，在患者治疗过程中需注重以下三点：第一，药物起效快，肾功能恢复的可能性会更大。第二，对于初治患者，应选择效率高的治疗方案，使患者的肾功能有更大的机会得以逆转。第三，在药物选择方面，尽量选择对肾脏无损害的，甚至是不经肾脏代谢的药物，可提高整体治疗过程中的安全性。根据以上需求，硼替佐米、达雷妥尤单抗这类药物相对更适用于伴肾功能不全人群。关于如何使这群患者耐受性更好的问题，本次ASH会议上也有诸多相关报道，整体而言，以抗CD38单抗为主，联合蛋白酶体抑制剂，再联合地塞米松等方案用于适合移植或不适合移植的初治患者，可能是比较好的治疗选择。

医脉通：基于目前伴肾功能不全MM患者治疗现状和进展，您对伴肾功能不全MM患者的治疗前景有哪些期望或展望？

傅卫军教授

肾功能不全的患者通常参照类似于淀粉样变性患者的治疗策略，尽可能尽早地启动治疗，使用更为有效的治疗方案，从而更快的改善患者肾功能。与此同时，所选的药物应有较好的耐受性，且对肾脏无毒性。对伴肾功能不全MM患者的治疗前景，免疫治疗或许是个不错的选择，例如BCMA/CD3双特异性抗体、GPRC5D/CD3双特异性抗体，或CAR-T治疗，可能在未来会为肾功能不全的患者带来较大获益。因为这些治疗方案有较高的疗效，为患者带来的缓解深度较传统治疗方案更大，但评估这些治疗方法的耐受性仍然关键。目前而言，双特异性抗体整体不良反应率较低，可以将其与抗CD38单抗进行组合，快速缓解疾病，从而更早恢复患者的肾功能，这可能是在未来值得探索的一个非常不错的方向。

今年ASH会议上公布了一项在伴肾功能不全MM患者中使用CAR-T治疗的回顾性分析⁵，研究发现，尽管与无肾功能不全的患者相比，伴肾功能不全MM患者住院时间更长，3级以上血细胞减少发生率更高，但两组患者细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性发生率，以及无复发死亡率并无显著差异。从这个角度而言，CAR-T也可能有机会用于肾功能不全患者，但我们要更加关注其毒副反应。对于是否选择使用CAR-T治疗，可先采用一些毒性相对比较小的治疗方案，若能够为患者带来缓解，其肾功能足以完全恢复，则无需使用CAR-T治疗；若患者缓解深度不够，便可进行CAR-T治疗，对于此阶段的患者而言，整体毒副反应会更小，CAR-T的使用可为患者肾功能恢复增加新的机会。

傅卫军教授

同济大学附属上海市第四人民医院血液科主任

上海医药行业协会血液转化专委会副主委

中国医药教育协会骨髓瘤专委会副主委

中华医学会血液学专委会诊断学组委员

中国医师协会骨髓瘤专委会委员

中国药品监督管理研究会细胞与基因治疗监管研究专委会委员

中国人体健康促进会浆细胞疾病专委会常务委员

亚洲骨髓瘤网委员

参考文献：

1.多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识协作组. 多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识. 中华内科杂志. 2017;56 (11):871-875

2.Eleutherakis-Papaiakovou V, et al. Leuk Lymphoma. 2007;48(2):337-341.

3.Philippe Moreau, et al. 2022 ASH poster 3245

4.Maria-Victoria Mateos, 2022 ASH poster 4561

5.Surbhi Sidana, et al. 2022 ASH poster 4659

EM-118061 Content Approved Date ：11/30/2022

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