作者：东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心黄湘华张炯安玉董建华王杨刘志红

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2024年肾脏病学临床研究多点开花，取得了令人瞩目的成绩。在这些研究中，高质量的随机对照临床研究（RCT）仍是关注的焦点，多项RCT结果相继公布，给肾脏病临床实践带来了更多的循证依据，在推动临床实践指南发布和应用的同时，促进了肾脏疾病临床诊疗规范化发展的进程。此外，在肾小球疾病、急性肾损伤、危重肾脏病和肾脏替代治疗等传统领域的进展也是可圈可点，更有智慧医疗和细胞免疫治疗等前沿技术进一步推进了肾脏疾病的诊疗创新，带来了新的理念和方法。

重磅RCT研究结果为肾脏病诊疗增添新证据

补体抑制剂iptacopan可有效降低IgA肾病的蛋白尿

2024年10月，《新英格兰医学杂志》在线发表了iptacopan治疗IgA肾病的Ⅲ期临床试验APPLAUSE-IgAN的中期分析结果。Iptacopan是一种新型口服补体抑制剂，通过与B因子特异性结合抑制补体旁路途径激活。研究为双盲、随机、安慰剂对照设计，主要终点为第9个月24 h尿蛋白与肌酐比值较基线的变化。主要试验人群包括222例iptacopan组患者和221例安慰剂组患者。中期疗效分析为主要试验人群中接受随机分组的前250例患者（每组125例患者）。与安慰剂组相比，iptacopan治疗9个月可使尿蛋白与肌酐比值水平下降38.3%，两组在治疗期间发生的不良事件发生率相似。研究表明,在IgA肾病患者中，与安慰剂相比，使用iptacopan治疗可显著降低蛋白尿。

Atrasentan可显著降低IgA肾病患者蛋白尿

2024年10月，《新英格兰医学杂志》在线发布了ALIGN研究的结果，该研究为一项Ⅲ期、多国、双盲、随机、对照试验，旨在评价选择性内皮素A型受体拮抗剂atrasentan在减少IgA肾病患者蛋白尿方面的疗效和安全性。研究共纳入340例患者，患者被随机分配接受atrasentan（每天0.75 mg）或匹配的安慰剂，治疗周期为132周。在完成第36周随访的前270例患者（每个试验组135例）中，atrasentan组的尿蛋白与肌酐比值相对于基线的几何平均百分比变化明显大于安慰剂组（-38.1%对-3.1%）。两组发生不良事件的患者比例没有显著差异。Atrasentan组169例患者中有19例（11.2%）发生液体潴留，安慰剂组为14例（8.2%），未出现明显的心力衰竭或严重水肿病例。研究表明，与安慰剂相比，atrasentan显著降低了IgA肾病患者的蛋白尿。

Atacicept有效降低IgA肾病患者的尿蛋白水平

2024年6月，《国际肾脏》杂志发布了一项ORIGIN研究36周的随访结果。这是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱb期试验，评估atacicept在IgA肾病患者中的疗效与安全性。研究共纳入116例IgA肾病患者，患者经最大耐受剂量肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂治疗12周，尿蛋白仍＞0.75 g/d，随机按2∶1∶2∶2分为安慰剂组和atacicept 25 mg组、75 mg组、150 mg组。研究的主要终点和关键次要终点分别为24周和36周尿蛋白变化情况。研究结果显示，在第24周时，atacicept组（150 mg组和75 mg组）的尿蛋白肌酐比（UPCR）较基线下降31%，显著优于安慰剂组8%的下降幅度（P =0.037）。至第36周，atacicept组的UPCR下降34%，而安慰剂组略有上升（P＜0.0001）。此外，与安慰剂相比，atacicept治疗显著降低了血清Gd-IgA1水平，并稳定了肾功能。不良事件数据显示，atacicept的安全性良好，与安慰剂之间无显著差异。

司美格鲁肽对2型糖尿病合并慢性肾脏病患者具有心肾保护作用

2024年5月，《新英格兰医学杂志》在线发表了FLOW试验的研究结果。这是一项多中心、双盲、随机对照的Ⅲ期临床试验，评估司美格鲁肽治疗对合并慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病患者心肾复合结局的影响。研究共纳入3533例患者，中位随访时间3.4年，研究主要终点为肾衰竭［透析、移植或估算肾小球滤过率（eGFR）＜15 ml/（min·1.73m²）］，eGFR下降50%以上，或因心肾原因死亡。该研究因达到预先设定的期中分析结果而提前终止。研究结果显示，与安慰剂相比，司美格鲁肽可使合并CKD的2型糖尿病患者发生主要终点事件的风险下降24%，且司美格鲁肽组在所有次要终点分析中均优势明显，eGFR下降速率较安慰剂组平均每年减少1.16 ml/（min·1.73m²），主要心血管事件的风险也降低了18%，而全因死亡的风险降低了20%。此外，与安慰剂相比，司美格鲁肽还降低了严重不良事件的发生率。

EMPA-KIDNEY研究试验后随访证实恩格列净的长期肾脏保护作用

2024年10月，《新英格兰医学杂志》在线发布了EPMA-KIDNEY研究的试验后随访结果。4891例参与EMPA-KIDNEY研究的受试者在主研究结束后继续随访观察了2年，随访期间保持试验分组的盲态，其中恩格列净组和安慰剂组各有40%和43%的受试者使用了开放标签的钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。研究结果表明，与安慰剂组相比，恩格列净组长期治疗发生肾脏疾病进展或心血管死亡的风险降低了21%，对基线糖尿病状态、eGFR和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平、不同肾脏病病因的亚组分析显示出与主研究一致的效应，这种获益在停药后前6个月表现最为明显，且可能持续长达12个月，但获益随时间减弱，提示长期用药的必要性。

司美格鲁肽对2型糖尿病合并CKD患者的心肾保护作用不受是否联用SGLT2抑制剂影响

2024年10月，《自然·医学》杂志发表了FLOW试验的亚组分析结果，讨论联合或不联合SGLT2抑制剂治疗对司美格鲁肽在合并CKD的2型糖尿病患者心肾保护作用的影响。该研究根据基线是否联合使用SGLT2抑制剂进行分层，分为有使用（550例）组和无使用（2983例）组，研究结果显示，无论是否联合使用SGLT2抑制剂，司美格鲁肽对研究主要终点和三个关键的次要终点都显示出一致的获益。

GLP-1和胰高血糖素受体双重激动剂cotadutide有效降低糖尿病肾脏疾病患者蛋白尿水平

2024年12月，《国际肾脏》杂志发布了胰高糖素样肽-1（GLP-1）和胰高血糖素受体双重激动剂cotadutide治疗糖尿病肾脏疾病的Ⅱb期临床试验结果。该研究共纳入248例eGFR≥20且＜90 ml/（min·1.73m²）、UACR＞50 mg/ml或5.7 mg/mmol的2型糖尿病肾脏疾病患者，按1∶1∶1∶1∶1比例分配至安慰剂组、cotadutide 100 μg/d、300 μg/d、600 μg/d（双盲）及司美格鲁肽1 mg/w组（开放标签）。研究主要终点和次要终点分别为第14周末和第26周末UACR较基线变化情况。研究结果显示，第14周末cotadutide剂量依赖性地降低了UACR水平，疗效持续到第26周。Cotadutide 600 μg组对蛋白尿的改善较司美格鲁肽更显著，且安全性和耐受性与司美格鲁肽相当。

静止期系统性红斑狼疮患者停用吗替麦考酚酯对疾病活动的影响

2024年3月，《柳叶刀风湿病学》杂志发布了一项多中心、开放标签的随机对照试验，评估了静止期系统性红斑狼疮（SLE）患者撤减吗替麦考酚酯（MMF）对疾病活动的影响。研究共纳入102例SLE-DAI评分＜4分且MMF剂量稳定的SLE患者，随机分为停药组（MMF在12周内减停）和维持组（继续维持原剂量），主要评价指标为治疗60周疾病临床复发（需要增加药物剂量或加用新的免疫抑制剂）的比例。研究结果显示，维持组和停药组发生有临床意义的疾病活动风险分别为11%和18%，停药后60周内临床复发的风险增加了7%。两组不良事件的发生率总体相当，但停药组SLE相关的不良事件发生率更高，而维持组感染的发生率更高。

在利妥昔单抗基础上加用补体抑制剂avacopan治疗ANCA相关性血管炎的有效性和安全性被证实

2024年1月，《风湿病年鉴》杂志在线发表了ADVOCATE研究的亚组分析结果。这是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，评估选择性口服C5a受体拮抗剂avacopan治疗抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎的疗效。本次亚组分析讨论的是在接受利妥昔单抗作为背景诱导治疗的基础上加用avacopan治疗的疗效和安全性。该分析共纳入214例患者，主要疗效指标为治疗第26周的缓解率和第52周的持续缓解率。研究结果显示，avacopan组第26周和第52周的缓解率分别为77.6%和71.0%，而对照组分别为75.7%和56.1%。此外，avacopan组在疾病复发率、蛋白尿减少和肾功能恢复情况、糖皮质激素副作用和严重事件的发生率方面均优于对照组。研究结果证实了avacopan在使用利妥昔单抗作为基础诱导治疗患者中的有效性和安全性。

智慧医疗赋能肾脏疾病精准诊疗决策

基于电子病历系统开发的个性化算法和基于指南的实践辅助工具干预对CKD患者1年内住院率的影响

2024年4月，《新英格兰医学杂志》发布了一项前瞻性、开放标签、集群随机临床试验的结果，旨在评估基于电子病历系统（EHR）开发的个性化算法和基于指南的实践辅助工具干预对CKD患者1年内住院率的影响。该研究共纳入来自141家初级保健中心的11182例合并糖尿病和高血压的CKD患者，根据患者所在的中心随机分为干预组和对照组，其中干预组接受了基于患者电子病历的个体化算法干预，用于协助医生提供基于指南的干预措施，而对照组仅接受常规医疗服务。主要终点定义为1年内因任何原因住院，次要结局包括急诊室就诊、再次住院、心血管事件、透析和死亡等。研究结果显示，两组在1年的住院率方面无统计学差异（20.7%对 21.1%，P =0.58）,在次要结局和不良事件的发生率方面也类似，但干预组有更多的患者出现急性肾损伤事件（12.7%对11.3%）。本研究并未证实在初级保健诊所中使用基于EHR的算法和实践辅助工具的优势。

计算机临床决策支持在CKD患者高血压管理中的作用

2024年5月，《美国医学会杂志·内科学》发布了一项多诊所随机临床试验结果，旨在评估计算机化临床决策支持（CDS）系统对CKD患者血压管理的效果。该研究通过匹配配对随机化方法，将174名初级保健医生和2026例患者随机分为干预组和对照组，分别采用CDS系统和支持性管理策略。结果显示，与常规治疗相比，接受CDS干预的患者在180天内的平均收缩压显著降低（差异为-14.6 mmHg对-11.7 mmHg，P＜0.005）。尽管两组患者的血压控制率无显著差异，但干预组中按照CDS推荐采取行动的患者比例明显更高（49.9%对34.6%，P＜0.001）。此外，干预组中增加血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或氢氯噻嗪药物使用的情况较对照组更为常见。研究指出，整合行为经济学原则和以人为中心的设计方法的CDS系统可有效降低CKD患者群体中的血压水平，强调了这类技术在改善临床结局方面的潜力。

基于EHR的人口健康管理在CKD管理中的作用

2024年7月，《美国医学会杂志·内科学》发布了一项集群随机临床试验结果，旨在评估基于EHR的人口健康管在CKD管理中的作用。该研究纳入来自101家初级保健中心的1596例有中到重度CKD进展风险的患者，根据患者所在的中心随机分为干预组和对照组，其中干预组接受了包括定期线上咨询、药物管理及健康教育等在内的多学科支持，而对照组仅接受由初级保健医生提供的常规医疗服务。主要终点定义为eGFR持续下降40%以上或终末期肾脏疾病。结果显示，与常规治疗相比，在中到重度CKD进展风险的人群中使用基于EHR的人群健康管理干预措施并没有降低CKD进展的风险或高血压控制的情况，但增加了ACEI/ARB的暴露天数。

急性肾损伤预警系统联合个体化治疗改善住院患者临床结局

2024年10月，《美国医学会杂志》发表了一项通过电子健康记录系统对住院患者急性肾损伤（AKI）进行早期预警，并通过肾脏行动团队（KAT）对治疗进行干预和指导的随机临床试验。该研究在美国的7家医院开展，纳入了住院期间诊断为AKI的患者，干预组为患者发生AKI时，电子健康记录向KAT发出警报，KAT提供包括诊断、药物管理、液体管理、临床检测及出院建议等多方面个体化治疗建议，对照组接受常规治疗。该研究的初步结论显示，通过电子健康记录传递的个性化干预能够显著改善住院AKI患者的临床结局，特别是在诊断准确性、药物管理、液体管理等方面的优化，可能有助于加快患者的恢复，并减少住院时间。该研究的结果对临床实践具有重要意义，表明个体化的电子干预可能成为提高AKI患者治疗效果的有效手段。

免疫疗法在肾脏病领域的突破性进展

Inebilizumab显著降低IgG4相关疾病的复发率

2024年11月，《新英格兰医学杂志》在线发布了MITIGATE研究的结果。这是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，评估了靶向CD19⁺ B细胞的单抗inebilizumab在IgG4相关疾病中的疗效。研究共纳入135例患者，1∶1随机分配到inebilizumab组（第1天、15天和26周各静脉注射300 mg）或安慰剂组，两组采用了同样的激素减量方案。研究主要终点为基于事件-时间分析的疾病复发情况；次要终点为年复发率以及停药和停用激素后的完全缓解率。研究结果显示，inebilizumab显著降低了IgG4相关疾病患者的复发风险[风险比（HR）0.13]及年复发率（HR 0.14），且inebilizumab组患者达到无治疗和无激素的完全缓解率更高，两组发生严重不良事件的比例分别为18%和9%。

CD19 CAR-T细胞治疗自身免疫病安全有效

在过去的几年里，基于CD19和B细胞成熟抗原（BCMA）的嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法已被应用于各种B细胞介导的自身免疫性疾病，包括SLE、特发性炎性肌病、系统性硬化症、视神经脊髓炎谱系障碍、重症肌无力和多发性硬化症等，为自身免疫性疾病的治疗提供了新的方法。2024年2月，《新英格兰医学杂志》上发表了一项CD19 CAR-T细胞治疗自身免疫病的研究结果。研究纳入了15例患者，其中SLE 8例、特发性炎性肌炎3例、系统性硬化症4例，中位随访时间为15（4~29）个月。B细胞缺乏的平均持续时间为112±47天。所有SLE患者达到SLE缓解定义（DORIS）缓解，所有特发性炎性肌炎患者符合美国风湿病学会-欧洲风湿病防治联盟（ACR-EULAR）主要临床反应，所有系统性硬化症患者欧洲硬皮病试验和研究小组（EUSTAR）活动指数评分降低。所有患者均完全停止免疫抑制治疗。10例患者出现1级细胞因子释放综合征（CRS），1例出现2级CRS、1例有1级免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），1例发生需要住院治疗的肺部感染。研究表明，CD19 CAR-T细胞在自身免疫性疾病中是可行、安全和有效的治疗手段，为进一步的对照临床试验提供了理论基础。

BCMA-CD19双靶点CAR-T细胞治疗狼疮性肾炎初步结果良好

2024年9月，《风湿病年鉴》杂志发表了一项BCMA-CD19双靶点CAR-T细胞治疗SLE的Ⅰ期临床研究结果。研究纳入了13例活动性SLE患者，所有患者合并狼疮性肾炎，其中患者1、患者2合并淋巴瘤，所有患者接受了3×10⁶/kg的CAR-T细胞。患者1、患者2经治疗后淋巴瘤及SLE均缓解，其余患者治疗后3个月所有自身抗体转阴，补体恢复到正常水平，SLE-DAI评分由基线的10.6分降至2.7分，B细胞在CAR-T细胞输注后2~6个月恢复，最长随访到46个月，所有患者均症状好转达到无药缓解。10例患者的肾功能在治疗后90天内有所提高。总体安全性良好，部分患者出现1级的CRS，无ICANS发生。研究表明，BCMA-CD19双靶点CAR-T细胞是治疗SLE的安全有效方法。

多项临床实践指南发布，促进肾脏病规范化诊疗

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）更新狼疮性肾炎指南

继2021年KDIGO更新肾小球疾病管理指南以来，对肾小球疾病的遗传和分子机制研究不断深入，相关的药物研发进程不断加快，近几年又有两种新药，即贝利尤单抗和伏环孢素获批用于狼疮性肾炎的治疗。为了使新疗法更好地应用于临床，2024年1月，KDIGO发布了狼疮性肾炎章节的更新，对狼疮性肾炎初始治疗的选择、维持治疗的时间、激素的用法用量以及免疫抑制剂延缓CKD进展的措施进行了指导。

KDIGO更新ANCA相关性血管炎指南

鉴于口服选择性补体5a受体抑制剂阿伐可泮已获得美国食品与药物管理局批准，用于治疗成人ANCA相关性血管炎，同时也有越来越多的证据支持小剂量激素诱导治疗或完全替代激素的诱导治疗方案，2024年3月，KDIGO对ANCA相关性血管炎指南章节进行了更新，在以往建议使用环磷酰胺或利妥昔单抗作为ANCA相关性血管炎初始诱导治疗方案的基础上，推荐使用小剂量激素或阿伐可泮取代糖皮质激素。本次指南更新保留了原指南中对于维持治疗的建议，即建议在诱导缓解后使用利妥昔单抗或硫唑嘌呤联合小剂量激素进行维持治疗。

KDIGO更新慢性肾脏病评估与管理指南

时隔10年，基于不断涌现的更广泛的证据，KDIGO对CKD评估和管理指南进行了更新，本次更新基于对相关研究的系统回顾和对证据治疗及建议强度的评估，更新内容包括CKD患者的评估和风险评估、延缓CKD及其并发症进展的管理、CKD的药物管理以及CKD的最佳护理模式。新的指南强调了CKD在生命全周期对患者的影响，推荐在CKD的诊断、风险评估和治疗中考虑年龄、性别、种族及社会文化等因素，进行个体化的管理。

国际移植学会更新肾移植中BK多瘤病毒的管理指南

2024年9月，国际移植学会更新了2005年发布的肾移植后BK多瘤病毒管理指南，主要针对肾移植中BK多瘤病毒的管理提供指导建议。该指南建议在移植后前9个月内每月筛查一次血浆BK病毒DNA载量，然后每3个月筛查一次直到两年后（儿童为3年）。对于持续高载量或已确诊的BK病毒病患者，应减少免疫抑制药物并根据预定义步骤使用抗增殖药物、钙调磷酸酶抑制剂或两者同时治疗。

中华医学会肾脏病学分会发布《连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识》

2024年1月，中华医学会肾脏病学分会专家组基于循证医学证据及临床经验制定了《连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识》，从AKI患者容量失衡的病理生理学基础及危害、AKI患者容量管理策略、AKI患者容量状态及反应性评估、连续性肾替代治疗容量管理的分级与应用、容量管理目标制定与处方等方面进行了专题阐述。该共识旨在规范临床操作，降低AKI患者容量失衡的发生率并改善其预后。

肾脏疾病的流行病学及分子标志物研究进展

肾小球疾病的流行病学研究再添新数据

2024年5月，《柳叶刀》杂志发布了一项来自英国的纵向研究，分析多种肾脏疾病（包括一些罕见遗传性肾病）进展至肾衰竭的风险和时间。该研究利用英国国家罕见肾脏疾病登记处（RaDaR）数据，共纳入逾27000例包含28种肾脏疾病患者，肾脏疾病确诊中位年龄为40.6岁，中位随访时间为9.6年。研究主要结果显示，罕见遗传性肾病患者5年累积肾衰竭发生率显著高于全因慢性肾病患者（28%对1%；P＜0.0001），但生存率更高（标准化死亡率0.42 [95% 可信区间（CI）0.32~0.52；P＜0.0001）]。不同肾脏疾病患者发生肾脏衰竭时的中位年龄、死亡时的中位年龄、从开始透析到死亡的时间、从诊断到eGFR下降阈值的时间、以及治疗时间窗口均存在差异。罕见肾病患者与一般慢性肾病患者不同：他们的5年肾衰竭发生率高于其他慢性肾病3~5期患者，但生存率高于其他慢性肾病3~5期患者，因此在需要肾脏替代治疗的患者队列中比例更高。解决罕见肾病患者未满足的治疗需求对长期肾脏替代治疗需求有较大收益。

抗nephrin抗体检测在足细胞病诊疗中的应用价值

2024年5月，《新英格兰医学杂志》发表一项研究，发现并验证抗nephrin抗体是足细胞病的致病抗体。本多中心研究纳入539例患者（357例成人、182例儿童）和117例对照人群。在成人足细胞病患者中，105例微小病变（MCD）患者中有46例（44%）发现了抗nephrin自身抗体，74例局灶节段性肾小球硬化（FSGS）患者中有7例（9%）发现了抗nephrin自身抗体，而在其他疾病类型患者中仅有极少数阳性发现。在182例特发性肾病综合征儿童中，94例（52%）可检测到抗nephrin抗体。在未接受免疫抑制治疗的活动性MCD或特发性肾病综合征患者亚组中，抗nephrin抗体的患病率高达69%和90%。在研究纳入和随访期间，抗nephrin抗体水平与疾病活动性相关。在临床研究同时，研究者还通过主动免疫重组小鼠nephrin创建了一个实验性小鼠模型。小鼠出现了类似MCD的表型，IgG定位到足细胞裂隙膜，nephrin磷酸化和严重的细胞骨架变化。因此，本研究认为，循环中抗nephrin抗体在MCD或特发性肾病综合征患者中常见，可能是疾病的致病因素和活动性标记。

抗slit-diaphram抗体检测在激素抵抗性肾病综合征中的应用研究

2024年12月，《国际肾脏》杂志发表一项有关抗slit-diaphram抗体在激素抵抗肾病综合征患者中的研究。首先，研究者利用高分辨率共聚焦显微镜对128例儿童患者的肾脏活检组织样本观察显示，IgG在30%的MCD患者和25%的FSGS患者中沿狭缝横膈膜定位，但在其他病变肾组织中未见上述改变。其次，血清抗nephrin IgG酶联免疫吸附测定（ELISA）和肾活检组织观察显示，只有77.8%的病例存在IgG-nephrin共定位。在48例成年MCD或FSGS肾活检患者队列中也获得了类似的观察结果，其中IgG-nephrin共定位仅为44.4%；因此，表明存在与其他slit-diaphram结合的自身抗体。抗slit-diaphram抗体患者发病时94.4%表现为肾病综合征。原发性激素抵抗患者中有27%的患者有抗slit-diaphram抗体，而继发性激素抵抗患者中有87.5%的患者有抗体阳性，且与组织病理学类型无关。本研究观察了不同类型患者疗效。抗slit-diaphram抗体阳性的激素抵抗患者对二线免疫抑制剂的应答率为92.3%，而抗slit-diaphram抗体阴性患者的应答率仅为20%。抗slit-diaphram抗体阴性患者无发生肾衰竭病例，而抗体阴性患者发生肾衰竭的比例为51.7%。研究认为，检测抗slit-diaphram抗体可以指导自身免疫性足细胞病患者对二线免疫抑制剂治疗的选择和预测治疗反应。

基线抗PLA2R1抗体和抗CysR抗体联合检测评估利妥昔单抗治疗MN的疗效

2024年5月，《美国肾脏疾病杂志》发表意大利的一项前瞻性队列研究。在113例PLA2R1相关膜性肾病患者中，评估利妥昔单抗治疗效果是否与抗PLA2R1抗体和抗PLA2R1结构域抗体[如富含半胱氨酸的CysR和C型凝集素（CTLD）1、CTLD7和CTLD8 ]的阳性率相关。首先，研究发现，所有患者均有抗CysR抗体；抗PLA2R1和抗CysR抗体滴度在基线（P＜0.001, r = 0.934）、6个月（P＜0.001, r = 0.964）和12个月（P＜0.001, r = 0.944）时呈强相关。71例（62.8%）患者完全或部分缓解，较低的基线抗PLA2R1（HR 0.997 ；95% CI，0.996~0.999，P =0.002）和抗CysR（HR, 0.996 ；95% CI，0.993~0.998，P =0.001）滴度与较高的缓解概率相关。在6个月和12个月时，与基线相比，达到部分或完全缓解患者的抗PLA2R1和抗CysR抗体滴度比无效患者下降更多。研究结论认为，将抗PLA2R1或抗CysR抗体滴度与蛋白尿、肾功能和血清白蛋白水平进行综合评估，可能有助于更好地预测PLA2R1相关膜性肾病和持续性肾病综合征患者的疾病结局，以及监测利妥昔单抗的疗效。

急性肾损伤（AKI）与危重肾脏病临床研究进展

静脉注射氨基酸可改善心脏术后急性肾损伤的发生率和严重程度

2024年6月，《新英格兰医学杂志》发表了探讨静脉氨基酸预防心脏手术后AKI的PROTECTION研究。该研究是一项多国、双盲、随机对照试验，研究对象为接受心脏手术且使用了体外循环的成人患者，随机分为氨基酸治疗组[（2 g/（d·kg）]和对照组（安慰剂）。结果表明，氨基酸治疗组患者AKI发生率为26.9%，安慰剂组为31.7%，相对风险为0.85（95% CI，0.77~0.94），且治疗组患者接受肾脏替代治疗的比例降低。两组患者AKI严重程度和30天全因死亡率无显著差异。该研究结果表明，静脉输注氨基酸能够有效降低心脏手术后AKI的发生率，减少肾脏替代治疗的使用，有可能成为今后心脏手术患者术后肾脏保护的新策略。

体外血液净化治疗可降低心脏手术相关急性肾损伤的发生率

2024年11月，《美国医学会杂志》发表了体外血液净化（EBP）预防心脏手术相关急性肾损伤（CSA-AKI）的SIRAKI02临床研究。

这是一项双盲、随机临床试验，共纳入343例18岁以上的高风险非急诊心脏手术患者，其中试验组接受连接到体外循环系统的非选择性EBP设备，对照组接受常规治疗。研究结果表明，EBP组的CSA-AKI发生率为28.4%，而常规护理组为39.7%，两组之间的差异为10.4%（95% CI, 0.023~0.185，P = 0.01）。在敏感性分析中，EBP在慢性肾病、糖尿病、高血压、低左心室射血分数（＜40%）和较低体质指数（＜30 kg/m²）的患者中减少CSA-AKI的发生更为有效。这项研究表明，EBP在高风险非急诊心脏手术患者中能有效减少CSA-AKI的发生，其效果比常规治疗更为显著。

重组ADAMST13治疗先天性血栓性血小板减少性紫癜取得进展

2024年5月，《新英格兰医学杂志》发表了重组ADAMTS13治疗先天性血栓性血小板减少性紫癜（cTTP）的研究。这是一项Ⅲ期、开放标签、交叉设计的随机对照试验。作者将患者随机分为预防性重组ADAMTS13治疗组（40 IU/kg，静脉注射）和标准治疗组，然后交替治疗；随后，所有患者继续接受重组ADAMTS13治疗6个月。预防性应用重组ADAMTS13期间未发生急性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）事件，1例患者在标准治疗期间发生了急性TTP事件。重组ADAMTS13组中试验药物相关的不良事件发生率低于标准治疗组（9%对48%）。由于不良事件而中断或停止试验药物的发生率在重组ADAMTS13组中为0，在标准治疗组中有8例患者。在cTTP患者中使用重组ADAMTS13进行预防治疗期间，ADAMTS13活性约达到正常水平的100%。该研究表明，在治疗cTTP方面，相比传统的血浆治疗，重组ADAMTS13作为一种新的治疗选择，具有重要的临床应用潜力。

达格列净未能改善急性器官功能障碍重症患者的临床结局

2024年6月，《美国医学会杂志》发表了关于达格列净治疗多脏器功能不全的危重患者的DEFENDER研究。这是一项在22家重症监护病房（ICU）开展的多中心、随机、开放标签的临床试验。研究纳入了非计划入院且出现至少1个器官功能障碍（呼吸、心血管或肾脏）的患者共507例，采用达格列净进行治疗。主要终点是由住院28天内的在院死亡率，接受肾脏替代治疗和ICU停留时间组成的复合分层结局，通过胜率法进行分析。次要终点包括复合分层结局的各个组成部分，无须器官支持治疗的时间，ICU停留时间和住院时长。达格列净在主要终点事件上的胜率为1.01（95%CI，0.90~1.13；P =0.89）。在所有次要结局中，达格列净组中有27例患者（10.9%）需要接受肾脏替代治疗，而在对照组中有39例患者（15.1%），显示出0.90的最高受益概率。研究结果表明，将达格列净加入到标准治疗中并未显著改善急性器官功能障碍重症患者的临床结局，仍需要进一步的研究来确认其潜在作用。

在发生血流感染的住院患者中，抗生素使用7天疗效并不劣于使用14天

2024年11月，《新英格兰医学杂志》发表了关于血流感染患者抗生素使用策略的BALANCE研究。这是一项多中心、非劣效性试验的随机对照试验。作者纳入了7个国家74 家医院的3608例患者，其中55%为ICU患者，45%为普通病房患者。菌血症最常见源自尿路（42.2%）、腹部（18.8%）、肺（13.0%）、血管导管（6.3%）和皮肤或软组织（5.2%）。研究的初步数据表明，两组患者的治疗效果相似。7天治疗组与14天治疗组在临床治愈率、死亡率以及不良事件的发生率等方面没有显著差异。较短的治疗时间（7天）不仅能有效治愈血流感染，还能减少抗生素使用的总量，从而降低抗生素耐药性发生的风险。抗生素的使用一直是临床医生关注的重点问题，这一结果对于临床治疗具有重要意义，可能为血流感染的治疗方案提供更多的灵活性。

肾脏替代治疗的临床研究进展

低剂量连续性肾脏替代治疗增加急性肾损伤危重患者死亡风险

2024年8月，《美国肾脏病杂志》发表一项来自日本的单中心、回顾性队列研究，评估低剂量连续性肾脏替代治疗（CKRT）对AKI危重患者预后的影响。KDIGO指南建议AKI中CKRT治疗剂量为20~25 ml/（kg·h）。日本因健康保险限制，CKRT治疗剂量通常在10~15 ml/（kg·h）。研究纳入494例患者，456例（92.3%）患者CKRT治疗剂量＜20~25 ml/（kg·h），204例（41.3%）患者在CKRT治疗90天内死亡。根据中位CKRT治疗剂量13.2 ml/（kg·h）分为两组，低于中位治疗剂量的患者死亡风险增加（HR 1.73, 95%CI，1.19~2.51），CKRT治疗剂量与患者90天死亡率呈显著的非线性负相关。较低的CKRT治疗剂量增加AKI危重患者的死亡风险。

Fesomersen减少血液透析患者血栓栓塞事件

2024年6月，《国际肾脏杂志》发表一项Ⅱb期随机对照研究，评估fesomersen在血液透析患者预防动脉粥样硬化血栓形成和出血的剂量-效应关系。Fesomersen是一款降低凝血因子Ⅺ（FⅪ）水平的反义寡核苷酸药物，通过与编码FⅪ的mRNA结合并使其降解，减少FⅪ生成，从而预防血栓形成，同时降低出血风险。308例血液透析患者随机分配至每月1次40 mg、80 mg、120 mg剂量fesomersen组及安慰剂组，治疗12个月。患者FⅪ水平呈fesomersen剂量依赖性降低53.6%（40 mg）、71.3%（80 mg）、86.0%（120 mg），而安慰剂组仅为1.9%。大出血和具有临床意义的非大出血事件发生率分别为6.5%（40 mg）、5.1%（80 mg）、3.9%（120 mg）和4.0%（安慰剂），其发生与FⅪ水平无关。较低的FⅪ水平与血液透析回路凝血和血管通路血栓形成减少相关。与安慰剂相比，fesomersen产生剂量依赖性的FⅪ水平降低，且大出血发生率相似。

胰岛素类型影响糖尿病血液透析患者预后

2024年1月，《美国肾脏病杂志》发表一项多中心、回顾性队列研究，评估胰岛素类似物和人胰岛素对糖尿病血液透析患者预后的影响。研究纳入713例应用胰岛素类似物、733例应用人胰岛素，并接受血液透析治疗的2型糖尿病患者，随访3年。不同国家胰岛素应用类型存在显著差异。胰岛素类似物组患者全因死亡风险、主要心血管不良事件、全因住院风险、心血管事件死亡风险均低于人胰岛素组患者，而两组患者透析期间低血糖（血糖＜3 mmol/L）发生率相近。胰岛素类似物可能改善接受血液透析治疗的2型糖尿病患者预后。

透析液钠对血液透析患者预后的影响

2024年2月，《美国肾脏病学会杂志》发表了一项回顾性多国队列研究，探讨在校正血钠浓度后，透析液钠浓度≤138 mmol/L和＞138 mmol/L对血液透析患者预后的影响。研究纳入25个国家的68196例血液透析患者。透析液处方显示，大多数患者接受的透析液钠浓度为138 mmol/L（63.2%）、139 mmol/L（15.8%）或140 mmol/L（20.7%），其余患者（0.4%）接受的透析液浓度为132~137 mmol/L。在校正血钠浓度和混杂因素后，与透析液钠浓度＞138 mmol/L相比，透析液钠浓度≤138 mmol/L患者死亡风险更高（HR 1.57, 95% CI 1.25~1.98）。但鉴于研究结果与当前的一些实践和假设相反，研究建议在没有随机对照试验的强有力证据支持下，不轻易改变现有的透析液钠处方实践。

腹腔粘连增加腹膜透析导管并发症风险

2024年5月，《美国肾脏病学会临床杂志》发表了一项前瞻性研究，观察腹腔粘连与腹膜透析导管并发症风险的关系。研究纳入758例接受腹腔镜下腹膜透析导管置管的患者，其中201例（27%）发生腹腔粘连。腹透导管置入6个月内，35例（17%）腹腔粘连患者发生主要结局（腹膜透析未开始、腹膜透析终止、因流量限制或腹痛需要侵入性手术），58例（10%）非腹腔粘连患者发生主要结局。26例（13%）腹腔粘连患者和47例（8%）非腹腔粘连患者需要进行侵入性手术，女性、体重指数每增加5 kg/m2和既往腹部手术史的腹腔粘连患者需要侵入性手术风险更高。侵入性操作期间常见异常包括腹膜透析导管尖端移位、纤维蛋白堵塞管腔、大网膜包裹、与肠道粘连以及新粘连形成。

腹部手术史不影响腹膜透析导管结局

2024年8月，《美国肾脏病杂志》发表了一项回顾性队列研究，观察既往腹部手术与腹膜透析不良结局的关系。研究纳入855例腹膜透析患者，其中261例（31%）患者接受至少一次腹部手术。167例（20%）患者在12个月时发生腹膜透析主要结局（因腹膜透析导管相关并发症导致腹膜透析治疗中断），其中既往有腹部手术患者的累积发生率为22%，无腹部手术患者的累积发生率为18%。腹部手术史并不增加腹膜透析导管主要结局风险。与下腹部或骨盆手术相比，上腹部手术发生主要结局的风险较高。腹部手术次数与腹膜透析结局不存在剂量-效应关系。腹部手术史不应成为腹膜透析治疗的禁忌证。

活体肾捐献后高血压与肾功能下降风险与非捐献者无明显差异

2024年11月，《美国医学会杂志》发表一项前瞻性队列研究，观察血压正常的活体肾捐献者在捐献后7年内患高血压的风险。研究实际纳入血压正常的924例活体肾捐献者和928例非捐献者，中位随访7.3年，高血压发生率均为17%。肾捐献者的eGFR最初下降32 ml/（min·1.73m²）后，eGFR每年下降1.4 ml/（min·1.73m²），下降幅度小于非捐献者。捐献者蛋白尿发生率为15%，非捐献者为11%，UACR组间差异为1.02，两组比较均无统计学差异。

肾移植前免疫抑制剂暴露不增加移植后感染风险

2024年6月，《美国肾脏病杂志》发表了一项单中心回顾性队列研究，探讨肾小球肾炎患者肾移植前接受免疫抑制剂，是否增加移植后感染风险。研究纳入184例移植前接受免疫抑制剂治疗的肾小球肾炎患者，579例未接受免疫抑制剂治疗的肾小球肾炎患者，肾移植后中位随访5.7年。研究表明，移植前接受免疫抑制剂治疗，不增加移植后患者病毒和细菌感染风险，且感染风险与免疫抑制剂和T细胞耗竭诱导治疗类型无关，无须在移植后进行额外感染监测或药物调整。

Isatuximab用于高群体反应性抗体肾移植等待患者的脱敏治疗

高群体反应性抗体（PRA）患者不适宜进行肾移植，移植后急性排斥反应发生比例高，移植肾失功风险高。脱敏治疗有助于去除循环反应性抗体或抑制抗体产生，CD38在浆细胞高表达，可作为脱敏治疗潜在靶点。2024年3月，《美国肾脏病学会杂志》发表了一项单臂、开放标签的Ⅰ/Ⅱ期临床研究，评估抗CD38单克隆抗体isatuximab在等待肾移植高PRA患者中的安全性、药代动力学和初步疗效。12例PRA ≥ 99.9%和11例PRA 80.0%~99.9%患者接受isatuximab治疗，两组总体反应率分别为83.3%和81.8%，治疗后产生人类白细胞抗原（HLA）特异性IgG的记忆性B细胞显著减少，患者抗HLA抗体均有所下降，下降趋势维持到最后一次给药后26周，但PRA下降不明显，仅39%患者PRA降至目标水平。研究截止时4例接受肾移植手术，其中3例移植肾功能正常，1例移植肾失功（非排斥因素）。