硝酸酯类药物急诊常用，但有时候即使规范应用合适剂量后，仍有部分患者临床反应或辅助检查的结果达不到预期，还有的患者出现耐药。

近日，硝酸酯类药物低反应性或耐药人群的急诊识别与处理中西医专家共识指出，连续用药24~72 h以后，原剂量硝酸酯类药物的抗心肌缺血及扩血管效应下降或消失，或需增加剂量，或合用其他措施才能维持原来的药效。

共识指出，饮酒脸红的人易发生硝酸酯类药物低反应或耐药。ALDH2基因多态性影响硝酸酯耐药，而ALDH2还是酒精代谢的关键酶，东亚人饮酒后脸红与ALDH2脱氢酶活性降低有关。

共识推荐，饮酒脸红两步法简便易行，推荐用于硝酸酯类药物可能耐药的急诊快速识别。

图1 饮酒脸红两步法识别硝酸酯类药物耐药或低反应性流程

对于硝酸酯类药物耐药或低反应性，目前尚无一致的有效治疗方案，共识指出，提早识别和预防是重中之重。

目前可选方案如下：

1. 每日用药时间间隔为 10~12 h 有助于避免引起硝酸酯耐药。

2. 联合用药对抗神经内分泌激活和容量扩张。硝酸酯类药物联合 ACEI 或 ARB，可改善神经激素活化。

3. 补充硝酸酯类药物代谢转化途径的关键因子治疗。

补充叶酸调节四氢生物蝶呤代谢，恢复一氧化氮合酶生物代谢，可逆转内皮功能障碍；巯基供体药物，如 N-乙酰半胱氨酸通过与硝酸酯类药物直接非酶促结合可增强其作用，且有利于恢复 ALDH2 活性，防止硝酸酯耐药。

4. 抗氧化剂治疗。

5. 其他药物。

①肼苯哒嗪可有效湮灭过氧亚硝基，与硝酸酯类药物联合使用可改善充血性心力衰竭患者左室功能、运动耐量和长期生存。

②在高血压或充血性心力衰竭患者中，应用卡维地洛可维持耐药动脉对硝酸酯类药物的血管扩张作用。

③他汀类药物可独立于调脂之外防止血管超氧化物形成，临床应用可抑制硝酸酯类药物诱导的内皮功能障碍和耐药发生。

来源：硝酸酯类药物低反应性或耐药人群的急诊识别与处理中西医专家共识组. 硝酸酯类药物低反应性或耐药人群的急诊识别与处理中西医专家共识. 中华急诊医学杂志, 2022, 31: 1174-1181.

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