踝关节扭伤是最常见的肌肉骨骼损伤之一，尽管该扭伤通常易被忽视，但高达 74% 的初次扭伤患者会发展为慢性踝关节不稳定（CAI），并伴有持续的症状（如反复感觉踝关节“打软腿”，持续疼痛，以及反复扭伤）。CAI 中的长期关节不稳定也与踝关节骨关节炎的发病和进展相关，从而导致沉重的社会经济负担。因此，对于 CAI 患者和骨科临床医生来说，研究更有效的治疗方法来治疗 CAI 是很重要的。

目前的共识认为，是机械稳定性和感觉运动功能障碍共同导致了 CAI 的症状，而其中机械性因素可能占比较少。在感觉运动因素中，CAI 患者的本体感觉缺陷于 1965 年被 Freeman 等人提出，作者认为韧带组织内本体感受器的破坏可能导致神经传入缺失。然而，随后的证据表明，单纯的韧带本体感受器受损可能不足以引起 CAI 症状，而中枢神经系统（CNS）的不良神经可塑性变化可能是持续功能不稳定的关键因素。最近的系统综述也表明，CAI 患者的受伤踝关节存在本体感觉的缺陷，特别是对踝关节位置的感知，这一属性被称为关节位置感（JPS）。而较高的踝关节 JPS 缺陷与较差的平衡障碍和扭伤复发的风险增加有关。因此，JPS 缺陷可能是 CAI 的一个潜在治疗目标。

关节再成角（JPR）测试是测量 JPS 的最具代表性和最可靠的方法。因此，为了提高结果的同质性，本研究只选择了 JPR 测试产生的结果并进行了汇总。在 JPR 测试中，研究人员向被测试的脚踝提出一个预先定义的目标角度，然后要求参与者主动或被动地再现该角度（分别为主动和被动 JPR/JPS）。参与者还将使用眼罩和耳塞，以尽量减少由视觉和听觉问题引起的混杂因素。

近年来，一些研究者总结了运动疗法对 CAI 的影响，但这些研究者大多只关注了自我报告问卷和平衡测试（如 Y-Balance 测试）的结果，这可能缺乏生理上的特异性。关于本体感觉和细分的 JPS，运动疗法对其确切效果尚未达成共识。最近，Han 等人对这一问题进行了综述，但他们并未细分不同 JPS 测试方法（即主动或被动 JPR 测试）的结果。因此，本研究通过更详细的 meta 分析总结了现有运动疗法对 CAI 本体感觉缺陷的疗效，有可能为未来开发更多针对 CAI 机制的治疗方法提供更好的指导。

本系统综述的目的是确定与非训练对照组相比，现有的运动疗法是否可以恢复 CAI 患者的 JPS 缺陷。本研究假设现有的运动疗法能够恢复 CAI 患者的踝关节 JPS 缺陷。

截止到 2022 年 2 月 17 日，研究者对 7 个数据库（PubMed、Embase、Cochrane、CINAHL、Web of Science、SPORTDiscus 和 Scopus）进行了检索。用 “AND” 分组的四串关键词作为搜索策略，使用与（1）踝关节，（2）损伤，（3）本体感觉和（4）运动疗法相关的术语。在每个字符串中，所包含的术语通过 “OR” 连接。纳入的研究由两名研究人员独立审查。提取了以下内容：人口统计学信息、样本量、运动疗法的描述、JPR 测试的方法细节（如运动方向、目标角度、设备）以及绝对误差（平均值和标准差）。在正式的质量评估之前，所有研究人员都讨论了每个项目的标准。然后，两名研究人员独立评估了纳入的研究。分歧将通过与第三位研究人员的讨论和协商解决。物理治疗证据数据库（PEDro）量表被用来评估偏倚风险；该量表由 11 个项目组成，用于评估每项试验的质量和有效性，并对每个项目记为 “是”（1 分）或 “否”（0 分）。国际足踝联盟（IAC）的建议被用来评估所纳入研究中 CAI 的选择标准。每个项目被分为 “报告并符合标准”“报告但不符合标准” 或 “未报告”。在本研究中，只考虑了相同类型的 JPR（即主动或被动再现）和踝关节运动方向的亚组结果，因为大多数本体感受器只在一个特定的关节方向工作。

结果表明，在纳入的 7 项研究中研究中，肌肉力量训练（5/7）、平衡训练（4/7）、协调训练（2/7）和振动训练（1/7）被用于 4-6 周的运动疗法。在 JPS 评估方面，主动（3/7）和被动（6/7）的 JPR 都用于所有四个踝关节运动方向（即背屈、外翻、内翻和跖屈）。所有的研究（7/7）都确保失访率低于 15%，并且所有的患者都接受了干预。然而，只有 2/7 的研究描述了分配隐藏和评估者施盲；由于使用运动疗法，研究均未（0/7）对受试者或治疗者施盲。Meta 分析显示，与非训练对照组相比，运动疗法后内翻（WMD=-1.54°，95%CI-2.36，-0.71）和外翻（WMD=-1.80°，95%CI-2.56，-1.04）时被动 JPS 的改善明显提高。然而，在内翻和外翻方向，没有观察到主动 JPS 的明显变化。结果无论删除哪项研究，内翻和外翻的被动 JPS 的汇总结果显示差异，而跖屈的汇总结果无明显差异。

本研究最重要的发现是，与非训练对照组相比，现有的运动疗法可能对 JPS 有积极的影响，但这些改进是否能恢复 CAI 中的 JPS 缺陷还需要进一步的验证。根据本 meta 分析，现有的运动疗法只能改善受伤脚踝在外翻（约1.80°）和内翻（约1.54°）时的 “被动” JPS。这些发现与最新的 CAI 本体感觉综述中发现的 JPS 缺陷不一致，即现有运动疗法的积极作用是增强 CAI 患者未明显缺陷的 “被动” JPS，而不是恢复CAI的 “主动” JPS 缺陷。根据本研究的结果，笔者推测现有的运动疗法可能尚不足以诱导积极的神经可塑性以恢复需要更多中枢参与的 “主动” JPS，这可能是由于其相对较短的训练周期（4-6 周）和非针对性的训练内容。尽管这些疗法在内容中存在异质性，异质性检验和敏感性分析提示已有疗法效果相似。因此，笔者建议需要在现有的运动疗法中添加更多的 JPS 针对性训练并增加训练抽泣以恢复 CAI 中的 JPS 缺陷。现有的运动疗法可能并未恢复 CAI 中的 JPS 缺陷，需要更多的高质量的原始证据、更大的样本量和更新的运动康复策略，以便进行更可靠的分析。

本研究以最新发表在中国体育科学学会会刊《运动医学与健康科学（英文）》（Sports Medicine and Health Science, SMHS）上，第一作者为 Xiao’ao Xue 博士，通讯作者为上海体育学院运动科学学院王茹教授和复旦大学华山医院华英汇教授。

Reference：

Xiao'ao Xue, Weichu Tao, Xiaoyun Xu, Zhengbiao Jin, Qianru Li, Yiran Wang, Xicheng Gu, Ru Wang, Yinghui Hua. Do exercise therapies restore the deficits of joint position sense in patients with chronic ankle instability? A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine and Health Science, 2023,5(1).

https://doi.org/10.1016/j.smhs.2023.01.001.

排版：大帝

来源：《SMHS》

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