房颤和心衰常常并存，据悉我国这类患者超过264万。心室率控制仍为大部分房颤合并心衰患者最主要的治疗方法。

近些年来针对这类患者心室率控制有什么进展？北京协和医院方全、马改改等在本刊进行了综述。

心率管理目标：最佳范围尚不清楚，指南推荐静息心率低于 80 次/min

作者通过梳理文献指出，对于合并房颤的心衰患者，如果心率在正常范围内（60~100 次/min），心率和临床结局之间可能无明显相关性；与窦性心律的心衰患者相比，这类患者可能具有更高的心率阈值，超过这一阈值将导致结局明显恶化。

此外研究也提示房颤患者的心率应该作为疾病标志物，而非治疗靶点。如果患者症状得以控制并避免心动过速，宽松的心率控制是可以接受的。

目前对于房颤合并射血分数降低的心衰患者，最佳的心室率控制范围尚不清楚，目前指南仍推荐症状性房颤和左心室功能障碍患者静息心率低于80次/min。

作者指出，对于这一类患者心室率控制的最佳范围，迫切需要大规模的前瞻性临床试验进一步探讨。

心率管理的药物策略

目前常用的房颤心室率控制药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物以及胺碘酮等。

β受体阻滞剂：目前应继续遵循既往指南的推荐意见，β受体阻滞剂应作为首选推荐药物。

地高辛：不能彻底弃用

2014年AHA/ACC/美国心律学会（HRS）发布房颤指南，指出地高辛可能有害，在使用上需要注意治疗窗。

指南推荐地高辛作为心室率控制药物，但是仅作为β受体阻滞剂以及钙拮抗剂的备选。

指南指出，地高辛仅可控制静息状态下的心室率，在运动状态下则无效，故推荐与β受体阻滞剂（或钙拮抗剂）联合应用以同时控制静息及运动状态下的心率（Ⅱa类推荐）。

对于房颤合并心衰的患者，推荐首先使用地高辛之外的其他药物，当其他药物控制欠佳时再考虑地高辛。其他协会发布的指南对于地高辛的推荐基本一致。

对于房颤合并心衰的患者，推荐首先使用地高辛之外的其他药物，当其他药物控制欠佳时再考虑地高辛。

作者指出，地高辛应用于临床有上百年的历史，其对于房颤合并心衰的患者，为指南推荐药物。尽管目前针对地高辛和房颤的研究结果并不统一，且都有一定的局限性，使得地高辛是否可以用于房颤患者心室率的控制颇有争议，但不能因此而彻底弃用。

为了降低风险，临床用药时应注意地高辛的适应证以及定期监测血药浓度，地高辛在房颤治疗中的去留，仍需更多的大规模前瞻性临床试验给出答案。

钙拮抗剂：不推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）用于治疗左心室功能明显受损的患者。

胺碘酮：仅作为联合治疗（如 β 受体阻滞剂和地高辛的联合治疗）仍不能控制室率患者的备选药物，而且不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制。

器械治疗较有前景

既往已有多项临床研究证实对于优化的药物治疗仍无法改善症状的心衰合并房颤患者，应用房室结消融及永久性起搏器植入可以改善患者生活质量，然而无论是双心室起搏还是右心室起搏均不是最佳的生理起搏方式。

对于药物治疗效果欠佳的部分房颤合并心衰患者，可以考虑选择房室结消融后永久希浦系统起搏的治疗模式，控制心率的同时通过生理性起搏改善心衰。

来源：马改改，方理刚，方全. 心房颤动合并射血分数减低心力衰竭患者心室率控制的研究进展. 中国循环杂志, 2020, 35: 514-517.

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