急性冠脉综合征事件发生后，缺血及出血风险存在动态变化，而不同抗血小板药物效果也是不同的，比如与氯吡格雷相比，强效P2Y₁₂受体抑制剂在减少缺血事件方面更具优势，但伴随而来的是出血风险增加。

而且，近年来随着支架工艺、介入技术及围术期管理等多方面的进步，缺血事件发生率明显降低，强效P2Y₁₂受体相关出血风险，与P2Y₁₂受体抑制剂降阶治疗策略逐渐受到关注。

近日，中国医学科学院阜外医院杨艳敏、吕思奇就P2Y₁₂受体抑制剂降阶治疗的研究进展进行了阐述。

广义的抗血小板降阶治疗包括根据临床情况降低抗血小板治疗强度的任何处理策略，如转换为抗血小板作用更弱的P2Y₁₂受体抑制剂、减少药物剂量、缩短治疗疗程等。

文章主要关注狭义的P2Y₁₂受体抑制剂降阶治疗，即从抗血小板作用更强的强效P2Y₁₂受体抑制剂（如普拉格雷、替格瑞洛）转换为抗血小板作用更弱的P2Y₁₂受体抑制剂（氯吡格雷等）的降阶治疗。

据介绍，P2Y₁₂受体抑制剂降阶治疗在临床中并不鲜见，数项观察性研究显示，初始选择的P2Y₁₂受体抑制剂与后续降阶治疗的发生率相关：

在使用普拉格雷的患者中，降阶治疗的院内发生率约 0.8%~15.2%，出院后1年内发生率约5.1%~15.0%；

而在使用替格瑞洛的患者中，院内降阶治疗发生率波动于 1.0%~23.0%，出院后 1 年内发生率波动于8.5%~25.9%。

P2Y₁₂受体抑制剂降阶治疗在住院期间、出院时、出院后早期、出院后晚期等不同时间均可能发生。

患者年龄、病史、病情、医保报销政策、药物可及性、药物不良反应等可能均与降阶治疗策略的实施相关。

早期关于P2Y₁₂受体抑制剂降阶治疗的证据多来源于观察性研究，但结论不一致。

之后靠随机对照研究TOPIC 研究、TALOS-AMI 研究均显示了P2Y₁₂受体抑制剂降阶治疗的有效性，不过作者指出，未来还需更大样本量的高质量研究进一步证实。

此外，在实施以降低出血风险为目的的降阶治疗策略时，使用血小板功能或基因型进行指导，是目前关注的一个方向。

根据急性冠脉事件后血栓风险的变化，可将降阶治疗的时机分为急性期（<1 d）、早期（1 d~1 个月）、晚期（1 个月 ~1 年）或极晚期（>1年）。哪个时机降阶治疗更好？

目前对此还有争议。越来越多的证据表明，通过对患者进行缺血及出血风险危险分层，将有助于确定最佳的抗血小板治疗强度及持续时间，并指导降阶治疗时机。

不同指南也涉及到P2Y₁₂受体抑制剂的降阶治疗问题。

2020年 ESC非 ST 段持续抬高型急性冠脉综合征指南和 2021年冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识推荐P2Y₁₂受体抑制剂降阶治疗可作为一种替代策略，特别是被认为不适合接受强效抗血小板治疗的急性冠脉综合征患者；

降阶治疗策略可在无引导下（仅根据临床判断）进行，也可以在血小板功能或CYP2C19基因型指导下进行（Ⅱ b类推荐，A级证据）。

2020 年亚太心脏病学会共识建议，在实施降阶治疗策略前，临床医师需评估降阶治疗的原因，权衡其获益与潜在缺血风险；如果确需降阶治疗，应尽可能推迟实施该策略的时间（最少在急性冠脉综合征发生1个月后，＞3个月更佳）。

作者指出，与西方人群相比，东亚人群出血风险更高，缺血风险较低，降低抗栓治疗强度的降阶治疗策略在东亚人群中可能会带来更大的获益。

并且随着个体精准化抗血小板治疗理念的推广，未来P2Y₁₂受体抑制剂降阶治疗策略将大有可为。

来源：吕思奇，杨艳敏. 急性冠状动脉综合征患者 P2Y12 受体抑制剂降阶治疗研究进展. 中国循环杂志, 2023, 37: 464-468. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.04.012.【点击或扫描二维码可见全文】

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