导读

根据国际腹水俱乐部的定义，顽固性腹水（refractory ascites，RA）是指药物治疗不能消退或经治疗后药物不能有效防止近期复发的腹水。近日，亚太肝脏研究协会（Asia–Pacifc Association for Study of Liver，APASL）发布指导声明，主要针对慢性肝病患者腹水的管理提供指导建议。本文对指南中涉及RA管理的内容进行整理，以飨读者。

2023 APASL指南：RA的管理

1. RA患者应继续限制膳食盐摄入（5-6.5 g/d），以减少腹水积聚（C1）。

2. RA患者应停用利尿剂。对于利尿剂难治性腹水患者，在纠正利尿剂相关并发症后，可从小剂量开始使用利尿剂（C1）。

3. 重复行大量腹腔穿刺抽放腹水（large volume paracentesis，LVP）是RA的一线治疗方法（A1）。

4. 当LVP的体积>5 L时，每抽放1 L腹水应同时给予输注6-8 g白蛋白，以预防穿刺放液诱导的循环功能障碍（paracentesis-induced circulatory dysfunction，PICD）（A1）。

5. 行适量腹腔穿刺抽放腹水的慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic-liver failure，ACLF）患者，每抽放1 L腹水应同时给予输注6-8 g白蛋白（B1）。

6. RA患者可考虑长期输注白蛋白；然而，相关证据有限（C2）。

7. 经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）可作为RA患者肝移植的桥梁或不适合移植患者的治疗选择（A1）。

8. TIPS支架直径<10 mm有利于降低TIPS后肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）的发生率（A1）。

9. TIPS术后应继续合理限盐和使用利尿剂，直至腹水消退（B1）。

10. 如果TIPS术后腹水复发，应怀疑为支架内血栓形成或狭窄（B1）。

11. 所有RA患者均应考虑行肝移植（A1）。

12. 米多君可用于RA患者，可能对低平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）的患者尤其有益（B1）。

13. 米多君的起始剂量应为5 mg，每日3次，并根据MAP的升高逐步增加剂量（C1）。

14. 由于缺乏数据，不推荐门诊使用特利加压素控制腹水（C1）。

15. 在临床试验中，低剂量托伐普坦可用于RA，以改善腹水控制，并减少标准利尿剂方案相关不良事件（B2）。

16. 不适合行TIPS或肝移植的RA患者可能从Alfapump治疗中获益。然而，仅限于在有经验的医疗中心使用，并需监测以预防感染和肾功能不全等不良事件的发生（B2）。

参考文献：Singh V, De A, Mehtani R, et al. Asia-Pacific association for study of liver guidelines on management of ascites in liver disease. Hepatol Int. 2023 May 26. doi: 10.1007/s12072-023-10536-7.