“千县万医”专栏

十堰站

病例报告者：东风汽车公司总医院陈继舜

病例简介

患者男性，65岁。入院前3个月无明显诱因突感胸闷，伴心悸、大汗淋漓及乏力，伴颈部发紧，伴恶心欲吐，无其他不适。后反复感胸闷不适，活动时明显，于当地医院就诊，行心电图检查，考虑“冠心病、陈旧性下壁心肌梗死”，为进一步治疗，到我院就诊。既往体健。

入院查体：血压137/78 mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界叩诊不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见阳性体征，双下肢无水肿。

心肌坏死标志物、脑钠肽（BNP）在正常范围。D-二聚体1460 ng/ml。血生化示葡萄糖11.1 mmol/L，余未见明显异常。

心电图检查示窦性心律，Ⅲ、aVF导联呈QS型，Ⅲ、aVF、V5~V6导联T波低平或倒置。动态心电图示平均心率60次/分，偶发室性早搏、房性早搏。超声心动图示左心房增大，升主动脉增宽，左室舒张功能减低、收缩功能稍减低，左室射血分数53%。

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁心肌梗死、劳力性心绞痛；2型糖尿病

临床诊治

入科后予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀和贝那普利等治疗。入院第3天行冠状动脉造影检查。

冠脉造影结果提示右冠（RCA）近段显著狭窄，中段闭塞长度>20 mm，完全闭塞>3个月及闭塞残端钝圆。左前降支（LAD）近中段重度狭窄，两端可见心肌桥，累及长度>20 mm，第一对角支（D1）开口近段狭窄，D型分叉病变。左回旋支（LCX）近段重度狭窄。总计SYNTAX评分24.5分，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）均为可选项，但PCI可能置入5枚以上支架。与患者家属沟通后选择PCI。

第1次PCI针对RCA闭塞病变。右侧桡动脉穿刺选用JR4.0、XBRCA指引导管，Runthrough、BMW导引导丝，左侧桡动脉穿刺行左冠造影辅助判断RCA真腔，首先应用1.25 mm×15 mm、1.5 mm×20 mm、2.0 mm×20 mm、2.5 mm×20 mm球囊预扩张（8~12个大气压），分别于病变远段至近段置入2.75 mm×36 mm、3.5 mm×36 mm、4.0 mm×36 mm支架3枚（12~16个大气压，10秒释放），再应用3.5 mm×15 mm、4.0 mm×15 mm高压球囊后扩张（16~20个大气压）。

术后局部血流TIMI 3级，用对比剂480 ml。择期行第2次PCI针对LAD、D1分叉病变：选用EBU 4.0指引导管，BMW（D1）、Runthrough导引导丝（LAD远段），2.5 mm×20 mm球囊预扩张，采用Crush术式于D1置入2.75 mm×33 mm支架1枚，LAD置入3.0 mm×23 mm、3.5 mm×23 mm支架2枚，采用2.75 mm×15 mm、3.5 mm×15 mm高压球囊对吻扩张（10个大气压）。出院后无明显症状。

专家点评

中国医学科学院阜外医院胡奉环、赵雪燕教授指出，在治疗决策上，本例为冠脉三支复杂病变，参考SYNTAX评分选择血运重建策略是科学和客观的。

对于三支病变、SYNTAX评分23~32的患者，相关指南仍推荐CABG，原因可能在于这类患者行PCI操作难度大、围术期风险高、支架数量和对比剂用量多，近远期获益或不及CABG。然而，包括我国患者在内的东亚人群往往倾向于选择PCI。

这时如果选择PCI建议将获益/风险告知患者及家属并签署知情同意后执行。本例行PCI处理也是可行的，实践证明本患者的分次PCI治疗成功。在PCI处理顺序上，首先选择RCA是正确的，原因主要是选择RCA相对安全，鉴于RCA为闭塞病变且LAD已形成向RCA支配区域的侧支循环，如果先处理LAD，一旦LAD出现支架内再狭窄或闭塞则累及的范围涵盖了LAD和侧支，或导致致命性心肌梗死，因此开通RCA是干预LAD的前提。一旦RCA无法开通，则建议选择CABG。