房颤是最常见的心律失常，其发病率随年龄增长而上升。房颤与卒中风险显著增加有关，在房颤相关性卒中患者中，约有20%在卒中发生时或发生后不久被首次诊断为房颤。此外，房颤相关性卒中通常比其他原因导致的卒中更严重。通过筛查和早期识别无症状房颤患者，并预防房颤相关性卒中，可能会影响患者的临床结局。在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院、国家心血管疾病临床医学研究中心的蒋超教授介绍了房颤筛查的人群、策略与方式以及目前存在的问题。

[[[expert-person]]]

房颤筛查的利与弊

1.卒中可能成为房颤的首发表现

既往一项评估缺血性卒中患者中房颤患病率的研究发现，约有33%的卒中患者既往已知或新诊断房颤，其中80%左右的患者既往有房颤病史，约20%的卒中患者首次发现房颤。蒋超教授表示，如果通过早期筛查发现房颤，提早进行抗凝治疗，可能能够避免卒中的发生。

2.无症状房颤仍有很高的心血管风险

日本Fushimi AF研究是一项以社区为基础的前瞻性房颤患者调查研究。该研究结果显示，无症状的房颤患者发生卒中或全因死亡的风险并不低于甚至高于有症状的房颤患者。

3.心房高频事件（AHRE）抗凝治疗可能有害

近几年发表的几项大型临床试验，包括STROKESTOP和LOOP研究，我们可以看到，并非所有房颤患者通过筛查都可以改善临床硬终点，对筛查出的房颤患者进行治疗获益并不大。

另外，近期在ESC年会上公布的NOAH-AFNET 6研究纳入了2536例65岁以上、植入器械监测AHRE＞6分钟，有卒中危险因素的患者，按照1:1随机分为安慰剂组和抗凝治疗组，平均随访12个月。结果显示，抗凝治疗未显著降低主要心血管事件风险，但增加大出血或全因死亡风险。

4.房颤筛查有哪些利与弊

以上这些研究结果给房颤筛查的获益带来疑问。那么，房颤筛查有哪些利与弊呢？

➤获益

√早期识别卒中高危人群，早期进行抗凝治疗预防卒中；

√可早期干预，避免心房/心室重构；

√早期干预降低未来心衰、痴呆、住院及死亡风险。

➤不利

√可能出现诊断错误，导致患者紧张焦虑情绪；

√亚临床房颤相关风险；

√筛查出其他问题引起过度检查和治疗，如T波异常行CTA检查等。

房颤筛查的策略与方式

1.房颤筛查策略

➤机会性筛查：

对因不同原因就诊的患者通过脉搏触诊或单次心电图等方式进行房颤筛查。

➤系统性筛查：

对高危人群（既往有卒中病史或高龄等），通过定期或连续心电监测等方式进行系统详细的房颤筛查。

2.房颤筛查方式

房颤筛查方式的包括脉搏触诊、电子血压监测仪、单导联心电图设备、智能手机、智能手表等可穿戴设备。

图片1.png

图1 用于房颤筛查的系统

3.房颤筛查的敏感性和特异性

表1 房颤筛查方式的敏感性和特异性

表1_Sheet1.png

目前指南关于房颤筛查的推荐

1.2020 ESC指南对心衰筛查的推荐：

➤65岁以上人群，通过脉搏触诊或心电图机会性筛查房颤（Ⅰ B）。

➤75岁以上人群及卒中高危人群，系统性筛查房颤（Ⅱa B）。

➤急性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）人群，建议至少连续72小时心电筛查房颤（Ⅰ B）

➤特定卒中人群，使用长程或植入性心电监测筛查房颤（Ⅱa B）。

蒋教授提到，在2020年ESC指南发布后，几项大型随机对照试验（RCT）相继公布了研究结果，表明房颤筛查的获益有限，因此后续指南对房颤筛查的推荐进行了更新。

2.2022 美国预防医学工作组（USPSTF）房颤筛查建议

该建议首先提到四点：

➤老年人筛查房颤的利与弊目前尚不明确；

➤筛查试验的准确性需要不断提高；

➤筛查试验与常规诊疗相比发现已存在房颤的有效性方面，机会性筛查并不能显著提高房颤的检出率；

➤筛查出亚临床房颤的老年人抗凝治疗的利与弊目前尚不明确。

因此，2022 USPSTF房颤筛查建议声明中提到，现有证据不足以评价50岁以上无症状、无卒中/TIA病史人群房颤筛查的利与弊（Ⅰ）。

3.2023 中国心房颤动诊断和治疗指南的筛查建议：

➤一般人群：

√年龄≥65岁的人群在就医时，可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅱb A）。

√年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性房颤（Ⅱb A）。

➤具有心脏置入式电子装置（CIED）的人群：

√推荐置入CIED的患者常规程控时应评估AHRE并明确房颤诊断（Ⅰ C）。

➤卒中人群：

√未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查（Ⅱb C）。

老年人群的房颤筛查

1.房颤患病率岁年龄增长不断上升，老年人群房颤知晓率低

在2014年到2016年，蒋教授团队对中国7个省市的4.78万45岁以上的人群进行了房颤流调研究，发现我国房颤标化患病率为1.8%，约有1000万房颤人群。房颤患病率随年龄增长不断上升，75岁以上人群超过5%。另外，研究也发现75岁以上人群房颤知晓率低，尤其在农村地区。

2.老年人群房颤筛出率高

国际上，AF-SCREEN工作组对全球19项房颤筛出研究进行的荟萃分析（＞14万人）发现，65岁以上人群筛出率为1.44%，65岁以下人群为0.44%。

另外，该荟萃分析也发现，老年人群房颤筛出后卒中风险高。65岁以上人群，筛出房颤后卒中高危的比例＞65%；75岁以上人群，筛出房颤后卒中高危的比例为100%。

并且老年人群每筛出1个需要抗凝治疗的房颤，需要筛查的人数更少。因此老年人群房颤筛查卫生经济学价值更高。

筛查方式与房颤检出率

1.机会性筛查未显著提高房颤检出率

2020年发表于BMJ的一项荷兰整群设计RCT，纳入了96个初级保健中心的患者数据，并将患者分为接受机会性房颤筛查和常规诊疗。研究发现，与常规诊疗相比，对 65岁及以上初级保健患者进行机会性房颤筛查并未显著提高房颤检出率（1.62% vs 1.53%，OR 1.06，95%Cl 0.84-1.35）。

2022年发表于Circulation的在美国进行的VITAL-AF试验中，纳入了30715例≥65岁的无房颤患者，并进行每月1次的门诊访视，平均随访1年。结果显示，筛查组的检出率为1.72%，对照组为1.59%。

蒋教授表示，在基础医疗保健比较发达的欧美国家，机会性房颤筛查的意义可能非常有限。

2.可穿戴式连续心电监测增加房颤检出率

2018年发表于JAMA的mSToPS研究纳入了5214例患者，其中1738例接受强化监测，其余接受常规监测。结果显示，强化监测组检出率为6.3%，常规监测组为2.3%。但研究发现，在增加房颤检出率的同时，房颤筛查也增加了抗凝治疗率、门诊就诊次数，但未降低急诊或住院率。

3.房颤筛查与检出率的影响因素

➤房颤筛查检出率，与筛查的时长、分散度、筛查次数有关。

丹麦LOOP研究纳入了590例有卒中危险因素、基线无房颤的患者，植入植入式循环记录仪（ILR）3年。期间共35%患者出现房颤（持续≥6分钟）。结果表明，房颤检出率随筛查时长、分散度和次数增加而升高。

筛查房颤临床获益并不明显

➤STROKESTOP研究纳入了28768例75-76岁的患者，中位随访6.9年，筛查组患者单手持握ECG 每天2次，共2周。主要终点为缺血或出血性卒中、系统性栓塞、导致住院的出血事件和全因死亡的复合事件。筛查组包括13979例患者，但仅有7165例（51.3%）参与了筛查。研究结果显示，筛查组在主要复合终点风险较对照组轻度降低（P=0.045），但在全因死亡和心血管死亡方面并未显著下降。

➤大型随机对照研究LOOP研究纳入了6004例70-90岁的无房颤、有卒中危险因素患者，中位随访64.5月。筛查组植入ILR，发现＞6min房颤启动抗凝治疗。但研究结果表明，房颤筛查并未显著降低卒中/栓塞风险。

房颤筛查目前存在的问题

➤提高房颤筛查的便捷性及准确性；

➤房颤不能简单分为有或无，需要评价房颤负荷，什么样的房颤负荷需要积极干预（如抗凝、节律控制等）；

➤提高抗凝治疗的安全性。

最后，蒋教授表示，不是所有房颤都值得筛查，筛查出的房颤不一定都需要抗凝。

专题报道：第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）