华法林和肝素这类的抗凝药物我们已经使用很多年了，知道如何处理相关的出血事件，而且也有相关的规范可以参照。达比加群与华法林相比在药动学和药效学方面有很多优点，没有必要进行常规实验室检查，在预防卒中方面优于华法林，而且不额外增加系统性栓塞的风险。

在我们使用新型口服抗凝药（NOAC）经验有限又没有相应特效拮抗剂的时候，如果患者服用达比加群出现了危及生命的出血，我们应该如何处理呢？

一位专家曾说，虽然服用该类药物的总体出血率和危及生命的出血发生率很低，但是当真的发生出血时，如何处理这些并发症的问题可能使我们处于真正的困境中难以自拔。

鉴于上述问题，宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学中心的Brian Henry博士携手Rohit Kumar博士和Roy Smith博士进行了一个系列病例研究。文章发表于《Journal of Intensive Care Medicine》，同时提出了管理达比加群相关出血的建议，并附有7个临床病例。Henry说，他们的目标是为不太了解如何管理出血并发症患者的同行提供一些理性的策略。

初步检查然后进行血液透析

在匹兹堡大学医学中心，首先评估出血的严重程度，并进行初步的实验室检查，包括完整的代谢检测、全血细胞计数（CBC）、活化部分凝血酶时间（aPTT）、凝血酶时间（TT）和达比加群浓度的评估。

Henry表示，实际上测定达比加群浓度在确定抗凝强度中是最有效的，这需要24小时。另一方面，aPTT可以为抗凝强度提供一个定性的评估，TT对反应直接凝血酶抑制剂也非常敏感。但是，aPTT和TT都不能确定达比加群的真实疗效。

Henry说，如果出现达比加群相关的致命性出血，要尽快扭转凝血障碍的话我们推荐透析（HD），可有效降低达比加群浓度。停用达比加群后aPTT和TT延长将会改善。

此外，他们常用重组人活化凝血因子VII（RhFVIIa），也有使用浓缩凝血酶原复合物（PCCs）成功的病例。RhFVIIa和PCCs可有效地生成凝血酶，使达比加群浓度恢复正常。但如果是达比加群浓度非常高，特别是在急性肾衰的患者，使用这两种药物不能产生组后的凝血酶，这就需要透析了。此时这是唯一的治疗方法。

如果是在不到2小时前使用的达比加群，活性炭也是一种选择。有的病例还可以用冷凝蛋白加去氨加压素。不推荐新鲜冷冻血浆（FFP）和维生素K。

实战经验：如何处理达比加群相关的出血？

其他NOAC和低估的风险

Henry说，直接Xa因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班等其他抗凝剂与达比加群的作用机制不同，血液透析就不是那么有效了。利伐沙班和阿哌沙班对血浆蛋白有较高的亲和力，因此通过透析不能有效地清除。有的研究者关注PCCs，作为一个潜在的逆转剂。

Henry说，从整体上来看关注达比加群相关的出血是合理的，但有可能被高估了。在临床研究中，达比加群和华法林的出血发生率均较低。在RE-LY试验中，达比加群组的颅内出血和致命性出血的发生率均低于华法林，但胃肠道出血发生率较高。由于高估了出血风险并低估了卒中风险，临床医生使用抗凝治疗是不足的，我们不能因噎废食。我们还是要权衡一下风险和获益。

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编译自：Michael O'Riordan. Dealing with Dabigatran-Associated Life-Threatening Bleeding: One Center's Perspective. Heartwire. April 16, 2014.

参考文献：Kumar R, Smith RE, Henry BL. A review of and recommendations for the management of patients with life-threatening dabigatran-associated hemorrhage: a single-center university hospital experience. J Intensive Care Med2014;