对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，溶栓或急诊介入治疗是最重要的挽救患者生命，降低住院病死率的手段。阜外医院杨跃进教授等近期报告，在中国急性心肌梗死注册（CAMI）研究中，在发病12小时内到达医院的STEMI患者，有70.8%接受了溶栓或急诊介入治疗。

对比China PEACE研究，在2011年55.0%有指征的患者接受再灌注治疗。而之前的2001-2004中国GREATE研究发病12小时内的STEMI患者再灌注率是64%。在2004-2005年CPACS研究发病12小时内患者的再灌注率最低，仅30%左右。

作者认为，不同研究的再灌注率不同，可能与研究医院的选择和研究时间有关。CAMI 研究的结果最好，首先因为是近期的研究，其次选择了中国行政区域内的中心医院，代表了省级、市级和县级医院中最好的医院，得到的再灌注率也较高。而China PEACE 研究将全国数据分为了五层，分别是东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市；然后在每层中分别选取可以代表该地区实际治疗情况的数据。

作者表示，CAMI研究中的市级和省级医院转入的患者分别到达25.6%和36.2%，即使县级医院也有5.3%为转诊患者；而China PEACE研究2011年仅7%为转诊患者，也支持CAMI研究入选的医院总体水平较优。因此，几项研究的比较，不能说明中国STEMI患者的再灌注率是否有提高。

该研究发现的另一个问题是，总体上我国患者在发病12小时内仅有2/3能到达医院，在发病7天内到达医院的患者中总再灌注率为52.7%。在China PEACE 研究中，仅49.3%的患者适合再灌注治疗，所有住院患者的总再灌注率仅27%。指南建议，所有症状发作12小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征。

因此，如果在12小时内到达医院或接触医疗的患者比例不增加，就不能提高再灌注率，仅仅凭药物治疗，院内死亡率的下降空间有限。

作者说，我国基于人群的资料表明，63.7%的急性冠心病患者死亡，1/3在发病1小时内死亡，院外死亡是院内死亡的2倍。因此，住院死亡率不能反映我国心肌梗死死亡和救治的全貌。如果仅仅提升医院的救治能力，不开展面向公众的健康教育，大量的发病早期的患者不能到达医院或接受救治，院前死亡（即猝死）患者比例不会改变，中国的心梗死亡率不会有大幅下降。

此外，研究还发现，相比于省市级医院，县级医院再灌注治疗率明显低于省级和市级医院和县级医院。作者也认为，对于县级医院，尤其是未开展急诊PCI的医院，还应加强再灌注治疗，尤其是溶栓治疗。

图1 发病12小时内到达医院的STEMI患者在不同级别医院的再灌注率

研究者还对住院期间二级预防用药进行了分析，结果显示，有90.9%的患者使用他汀，96.8%服用阿司匹林，96.5%应用P2Y12 抑制剂，68.2%使用β受体阻滞剂，56.8%使用ACEI/ARB。三个级别医院以上用药比例相似。

该研究共分析了全国范围107家医院在2013年1月至2014年9月期间18744例STEMI患者。

来源：杨进刚，许海燕，高晓津，等. 中国省、市和县级医院急性ST 段抬高型心肌梗死住院患者再灌注治疗和二级预防用药分析. 中国循环杂志, 2017, 32: 12-16.

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