9月9日，在中华医学会第二十次全国神经病学学术会议的“脑血管病专场7：出血性脑血管病”分会场上，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科朱遂强教授就复发性脑出血的病因及防治进行了讨论。

复发性脑出血研究现状

脑出血（ICH）复发发生率低，平均约3.8%，然而，复发性ICH致死率较高，约17.6%～70%。1946～2011年期间，对约304个有关复发性ICH研究（人数>50，观察时间至少>30天）进行的统计分析发现，复发性ICH可出现在颅内各个部位，基底节，脑叶再出血最常见。ICH后1年内复发风险最高（2.1%）。脑淀粉样血管病（CAA）及高血压是复发性ICH最主要原因。

不过，病因学研究缺乏统一分类标准致ICH复发比例差异大（0%～24%）。尚无权威性可明确复发性ICH病因学与再发率、生存率及死亡率相关性的研究。

脑出血病因学分类

▶ ICH按病因学分类即病理机制分类为：

•血管结构性损伤（Structural vascular lesions）

•药物（Medication）

•脑淀粉样血管病（Amyloid angiopathy, CAA）

•系统性疾病（Systemic disease）

•高血压（Hypertension）

•未知原因（Undetermined）

▶ SMASH-U分类可行性强，接受度高。

▶ SMASH-U分类病因与ICH后短期、长期生存率、致死率一致相关。

血管结构损伤与复发性ICH

▶ 可导致ICH的血管结构性损伤：海绵状血管瘤、动静脉发育畸形等。

▶ 复发ICH临床特点：

•同一部位反复出血（海绵状血管瘤可见不同部位出血）

•多伴癫痫发作（35.8%）

•海绵状血管瘤MRI T2图像上病灶中央有网状或斑点状混杂信号，病灶周围有一均匀的环形低信号区

•动静脉畸形MRI血管团、供血动脉和引流静脉均具有“流空效应”

▶ 与复发性ICH相关性缺乏研究，Shin-Joe Yeh et.研究提示，第1年复发率低2.1%，15年累积复发率5.7%。

▶ 血管损伤与复发性ICH再出血为可控制性病理损害，致死率低。

药物与复发性ICH

▶ 可导致ICH的药物治疗包括抗凝剂（0.2%/年）、抗血小板聚集药物等。

▶ 临床特点：

•抗凝、抗血栓等药物使用史

•是脑叶相关复发ICH增加的独立危险因素

▶ 药物性ICH复发率低（0%），预后差，一年致死率60%。

▶ 使用他汀药物是否增加ICH风险尚无定论。

CAA与复发性ICH

▶ CAA是常见复发性ICH病因，遗传性CAA即apoE ε2，ε4等位基因型CAA与ICH复发高度相关，复发率20.9%，散发性CAA相关ICH复发率8.9%。

▶ 临床特点：

•老年患者（>60岁）

•脑叶出血

•常表现为急性、亚急性认知功能下降、癫痫发作、头痛、精神行为异常

•SWI示多个皮层或皮层下出血或微出血

▶ CAA相关复发ICH致死率高，遗传性（8.2%），散发性（8.4%）。

▶ 使用抗凝药物及抗血小板药物增加CAA相关复发ICH。

系统疾病与复发性ICH

▶ 可导致ICH的系统性疾病包括血液系统疾病如血小板减少症、XIII因子缺乏等；肝硬化；肿瘤如恶性黑色素瘤等；肾功能衰竭等。

▶ 临床特点：伴有系统性疾病表现的神经系统外临床症状及体征。

▶ 系统疾病与复发性ICH相关性缺乏研究，Shin-Joe Yeh et.研究提示，复发率25%，为仅次于CAA相关ICH复发的第二病因；该研究亦发现再出血致死率62.2%。

高血压与复发性ICH

▶ 复发性高血压ICH发生率1.8%～10.3%，男：女=2:1，年龄59.91±1.9。

▶ 复发性高血压ICH多发生在初次ICH后22.5月内（1～107月）。

▶ 临床特点：

•高血压，血压控制不佳是复发ICH主要原因

•局灶性神经功能缺失症状为主

▶ 复发性ICH常见部位为基底节（45%）及丘脑（33.8%），最常见形式为基底节-丘脑（23.5%），其次尾状核（20.6%）。

▶ 脑叶及非脑叶ICH复发均相关。

▶ 血压控制良好但再发ICH病例应寻找协同效应的其他原因。

脑微出血与复发性ICH

▶ 缺血性卒中/TIA的患者出现CMBs的比例较高：18%～68%。

▶ 抗栓治疗是否加重CMBs仍有争议，总体倾向于CMBs的出现增加了抗栓相关性ICH的发生风险，尤其当出血位于脑叶和CMBs≥5时。

▶ 2017荟萃分析发现CMBs增加了亚裔人群ICH的风险。

▶ CMBs似乎增加溶栓后症状性ICH的风险，尤其>10 CMBs。

▶ T2*MRI的微出血与ICH复发正相关，可能成为血管事件预后的标记物。

CAA Boston诊断标准

表1 经典和改良Boston标准

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复发性ICH的防治

➤ 2015 AHA/ASA ICH指南推荐：所有ICH患者均应控制血压，且ICH后应立即着手控制患者血压（I级推荐，A级证据）；长期将收缩压控制<130/80mmHg是合理的（IIa推荐，B级证据）。

➤ 抗血小板、抗凝时机方案个体化：非脑叶ICH患者可考虑抗凝治疗；脑叶出血抗凝药物增加再出血风险。

➤ 手术治疗血管结构性损伤，系统性疾病病因治疗。

➤ 生活方式改变对预防ICH复发很可能是有益的，包括避免每天饮酒超过2标准杯、戒烟、避免使用违禁药品以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（IIa推荐，B级证据；新修订）。

➤ 至今尚无确切证据的CAA相关脑出血预防策略，PROGRESS研究证实降低血压可能预防CAA相关ICH复发；糖皮质激素及免疫调节治疗在CAA相关脑病及血管炎个案治疗证实有效。

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