过去30年中，美国心脏协会（AHA）饮食指南的推荐已经从营养素扩展到食物和饮食模式。医学研究所建议的大量营养素为碳水化合物为45%-65%，脂肪为20%-35%，蛋白质为10%-35%地中海饮食、DASH饮食、鱼素饮食等颇受关注；网络上也流行着原始饮食和极低碳水/生酮饮食等多种饮食模式。到底哪种饮食模式最健康？近日，AHA发表了一份心脏健康饮食相关的科学声明。声明认为，地中海饮食、DASH饮食、鱼素饮食以及素食饮食模式是最符合《2021 AHA改善心血管健康的饮食指南》的饮食模式，而流行的原始饮食（Paleo Diet）和生酮饮食则有不足之处。

声明中的10种饮食模式介绍

本指南确定和总结了以下10种饮食模式：①DASH（终止高血压膳食疗法）；②地中海饮食；③鱼素者；④蛋/乳素食；⑤纯素食；⑥低脂饮食；⑦极低脂饮食；⑧低碳水化合物饮食；⑨原始饮食和⑩极低碳水/生酮饮食，如表1所示。

AHA健康饮食指南给出的10大饮食建议

1.调整能量摄入和消耗，从而达到并维持健康体重；

2. 多吃蔬菜水果，保持食物多样；

3.选择由全谷物而非精制谷物制成的食物；

4.选择健康的蛋白质来源：

➤尽量选择植物蛋白（豆类和坚果），

➤多吃鱼类和海鲜，

➤用低脂或无脂乳制品代替全脂乳制品，

➤如果需要肉类或家禽肉，则选择瘦肉，避免加工食品。

5.使用液体植物油（橄榄油、红花油或玉米油），而非动物脂肪（黄油和猪油）和热带油脂（如椰子、棕榈油）；

6.尽量减少食用含添加糖的食物或饮料；

7.选择无盐或少盐的食物；

8.限酒或不喝酒；

9.选择低加工食品而非超加工食品；

10.无论在哪就餐，都应遵从上述建议

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在本声明中，以100分为满分对以上10种流行饮食或饮食模式与AHA健康饮食指南的10条建议的一致性进行了评分，判断这些饮食模式是否合适。

结果显示，DASH饮食（100分）、地中海饮食（89分）、鱼/蛋素者（92分）和蛋/乳素食（86分）的评分较高，极低碳水/生酮饮食（31分）的得分最低。

图1 膳食模式与2021AHA膳食指南的一致性

心脏健康饮食模式分层

本声明根据得分将饮食模式分为四层。

第一层：地中海式、DASH饮食、鱼素者和蛋/乳素食，比较健康

第一层中的4种饮食模式的评分均高于85分，均强调富含蔬菜、水果、全谷物和植物蛋白的饮食。

关键的区别为地中海饮食模式（89分）更强调植物油，尤其是特级初榨橄榄油使用，适度饮酒；DASH饮食模式（100 分）更注重低钠饮食和低脂乳制品饮食。鱼素食（92分）和蛋/奶素食（86分）更注重对动物来源饮食的限制程度。

这4种饮食模式强调人们比较熟悉的健康食品，食谱随处可见，相对比较灵活，可为患者提供一系列可供选择的健康食品。对于喜欢动物来源蛋白质的患者，地中海饮食、鱼素食和DASH饮食模式可能更易采用，因为其包括植物和动物来源的蛋白质，如低脂乳制品、鸡蛋和鱼类。三文鱼、鲱鱼和沙丁鱼等高脂肪鱼类中富含长链ω-3脂肪酸，可使心血管获益。

然而，声明也表明不能过度简化或误解饮食模式。例如，在地中海饮食模式下，许多患者只关注橄榄油摄入，反而增加了热量摄入，误解了饮食模式中的其他许多重要特征。同样，坚持鱼素食和蛋/乳素食饮食模式的患者食用油炸鱼或精制谷物、甜食和热带油也是不健康的。此外，食用各种加工食品可能无法达到限钠目标，尤其是在DASH饮食模式下。

第二层：纯素食和低脂饮食，稍有缺陷

纯素食（78分）和低脂饮食（78分）这两种饮食模式的优势包括强调蔬菜、水果、全谷物、豆类，纯素食饮食还强调坚果摄入。此外，其还强调少摄入添加糖含量较高的食物和饮料，限制酒精摄入，这符合心脏健康饮食特点。

许多患者处于保护动物、保护环境以及记录在案的多种健康益处，选择纯素食。低脂饮食则可能会受到胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较高患者的青睐（研究表明，在饮食中以饱和脂肪替代不饱和脂肪时，可改善LDL-C升高情况）。

然而，长期坚持纯素饮食患者可能会面临缺乏大量和微量营养素的风险，尤其是维生素B12缺乏。低脂饮食则可能增加不健康碳水化合物的摄入，这通常会导致甘油三酯的升高和高密度脂蛋白胆固醇的降低。此外，这两种饮食模式可能会导致添加糖、钠和精制谷物摄入的增加。

第三层：极低脂肪饮食和低碳水化合物，不符合指南

极低脂肪饮食（72分）和低碳水化合物饮食（64分）这两种饮食模式与AHA饮食指南具有低到中度的一致性。这两种饮食模式的优势包括强调非淀粉类蔬菜、水果和豆类（脂肪含量非常）的摄入，最低限度地摄入含添加糖的食物和饮食，限制饮酒量，限制钠摄入；低碳水化合物饮食还强调坚果和鱼类的摄入量。

一些患者严格遵守低脂饮食（通常是纯素食）的动机是，观察性试验和小型随机试验数据提示，其有利于保持动脉粥样硬化性心血管疾病的稳定性，且具有潜在逆转作用。此外，健康的低碳水化合物饮食已被证实有利于减重和降低心脏代谢风险。

然而，这两种饮食模式均限制了AHA健康饮食指南中推荐的一些食物类别。在极低脂肪饮食模式中，还限制了坚果和植物油的摄入；在低碳水化合物饮食中还限制了一些豆类、谷物和水果的摄入。

此外，在长期坚持极低脂肪饮食的患者中还观察到了大量和微量营养素的缺乏，如某些必需的脂肪酸和蛋白质，尤其是维生素B12。在长期坚持低碳水化合物饮食的患者中，肉类和动物来源的食物通常被过度强调，从而导致纤维的不恰当限制和饱和脂肪酸的摄入量增加。

第四层：原始饮食和极低碳水/生酮饮食

原始饮食（53分）和极低碳水/生酮饮食（31分）与AHA健康饮食指南的一致性较差。这两种饮食模式的优势是强调非淀粉类蔬菜、坚果和鱼类，尽量减少含添加糖的食物和饮料的摄入，限制酒精摄入。

研究表明，这两种饮食模式有助于改善体重和血糖水平。一项为期6个月的试验表明，生酮饮食可改善包括血糖、体重、甘油三酯和高密度脂蛋白在内的多种心血管危险因素，但大多数改善在12个月后便不再显著。

对水果（生酮饮食）、全谷物和豆类的限制，以及更多动物来源食物的加入，使这两种饮食模式很难与AHA心脏健康饮食指南的推荐保持一致，且可能会导致营养不足和某些有益的植物性化学物质的损失。

尽管平衡的生酮饮食或原始饮食可以具有健康属性，但过度使用高脂肪肉类和钠对健康有害。生酮饮食中的脂肪含量较高，且不限制饱和脂肪地摄入，从而可导致LDL-C水平增加。

此外，这两种饮食的高度限制性，很难长期坚持，尤其是生酮饮食。例如，许多人在生酮饮食初期会出现“酮流感（keto flu）”，包括头痛、疲劳、难以入睡、易怒、恶心和便秘等症状。

虽然这两种饮食模式与AHA膳食指南所推荐的一致性较低，但患者大量摄入蔬菜、水果和坚果时可能会增加其获益；且短期进行生酮饮食可以限制饥饿，同时降低体重。另外，在选择这两种饮食模式时，还应考虑服用多种维生素/矿物质补充剂的摄入，包括钾和镁。

医脉通编译自：Christopher D. Gardner, Kristina S. Petersen, Cheryl A.M. Anderson, et al.Popular Dietary Patterns: Alignment With American Heart Association 2021 Dietary Guidance: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 27 Apr 2023.