近日，《糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2023版）》发布。

治疗疗程：有5种类型

在糖皮质激素治疗疗程方面，根据用药时间大致可分为以下5种：

1. 冲击治疗：多适用于危重患者抢救，使用一般≤5 d，可迅速停药，若无效可在短时间内重复应用。

2. 短程治疗：适用于应激性治疗，或感染及变态反应类疾病所致的机体严重器质性损伤，使用一般<１个月。

3. 中程治疗：适用于病程较长且多器官受累性疾病，治疗剂量起效后减至维持量，逐渐递减直至停药，使用一般<３个月。

某些特殊疾病，如活动性甲状腺眼病使用激素每周1次冲击治疗，一般维持12周。

4. 长程治疗：适用于预防和治疗器官移植后排斥反应及反复发作的多器官受累的慢性系统性自身免疫性疾病，可采用每日或隔日给药，逐步减量至最低有效维持剂量，停药前需逐步过渡到隔日疗法ꎮ使用一般>３个月。

5. 替代治疗：包括长程替代方案、应急替代方案、抑制替代方案。

注意评估已有疾病

在激素治疗前，需要评估和治疗的已有疾病包括：

糖尿病、控制不佳的高血压、心力衰竭和外周性水肿、白内障或青光眼、消化性溃疡病、感染、骨密度低或骨质疏松、非甾体抗炎药或抗凝药物的使用。

文件指出，在确保达到治疗目标情况下，使用最小剂量和最短持续时间；治疗已有的合并症，避免因合并症加剧激素不良反应风险；药物使用期间严密监测相关不良反应，及时处理。

此外还应注意到停药反应与反跳现象。

接受中等以上剂量激素不推荐哺乳

儿童：应严格掌握指征和选用合理的治疗方法。

接受糖皮质激素的儿童中生长障碍最常见，尤其在接受长程每日疗法时。与成人相比，儿童更易发生白内障。

妊娠期：使用最低有效剂量，最常用的短中效糖皮质激素是泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙。最常用的长效药物是地塞米松和倍他米松。

哺乳期：母乳中药物浓度在用药后2 h达到峰值，建议丢弃用药后4 h内的母乳。哺乳妇女接受中等以上剂量的激素不推荐哺乳。

免疫接种注意事项

1. 长期使用激素的患者在免疫接种时需要注意：

(1) 激素治疗会减弱机体固有的免疫系统防御能力，减少循环中Ｔ细胞和B细胞，通常会降低疫苗诱导的免疫强度和持续时间；

(2) 接种活疫苗会增加细菌、真菌、病毒和不常见病原体的感染风险。

２. 如下患者可接种活病毒疫苗：

(1) 剂量小于 20 mg/d的泼尼松或等效剂量其他药物，用药时间≤14 d；

(2) 长期生理性替代治疗；

(3) 隔日服用糖皮质激素的短效制剂；

(4) 外用、气雾剂给药或关节内/滑膜囊内/肌腱局部注射，接种前无免疫抑制的临床和实验室证据；

(5) 使用中等或高剂量（> 20 mg/d），用药时间预期大于14 d，需在激素使用前2~4周进行接种。在激素停用1个月内不可接种活病毒疫苗。

3. 灭活疫苗通常是安全的，在激素治疗期间可以按照常规疫苗接种时间表进行接种。

新冠病毒感染

重型或危重型新冠病毒感染患者，酌情短期内（不超过10 d）使用糖皮质激素。可选择地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松、氢化可的松。

对于氧合指标进行性恶化（包括：氧合指数≤300 mmHg，或静息未吸氧状态下血氧饱和度≤93%，或呼吸急促，频率≥30次/min）、肺部影像摄片证实肺炎进展迅速的重症及危重症成人患者，推荐全身糖皮质激素治疗。

糖皮质激素视病情严重度短期应用，通常不超过10 d。建议地塞米松5 mg/d或甲泼尼龙40 mg/d。

急诊疾病

危重患者的抢救实施短期冲击剂量治疗，以泼尼松为例，一般500~1000 mg/d，静脉给药。疗程多小于5 d，根据临床情况迅速停药或逐渐减量后撤药。减量期间剂量选用 1~4 mg/kg/d，一般不超过5~7 d。

使用注意事项：

１. 在大剂量或冲击剂量使用时，可能诱发致命性感染，常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。建议一旦有相关感染证据及时加用抗生素。

２. 建议常规加用胃黏膜保护剂或抑酸药，以预防消化性溃疡。

３. 尽量缩短激素使用疗程，以避免发生激素的全身不良反应。注意监测血压、白细胞计数、肝肾功能、血电解质、血糖和出凝血功能等指标；观察精神状况。

４. 注意停药反应：如连续使用２周以上泼尼松20~30 mg/d突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应，需要逐渐减少激素用量。

来源：中华医学会内分泌学分会, 中国内分泌代谢病专科联盟. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版). 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(4) : 289-296.

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