“千县万医”专栏

南充站

病例报告者：四川省南充市中心医院赵景宏

病例简介

患者男性，73岁。主诉“双下肢间歇性跛行3年余，加重伴静息痛2周余”入院血管外科。

既往史：既往有高血压病、糖尿病、冠心病史，有胃溃疡病史，否认消化道出血史。

查体：心率80次/分，血压120/80 mmHg，心肺查体未见明显异常体征。双侧股动脉可扪及。双下肢皮温降低，以右足远侧明显，右足部皮肤稍发绀，右侧足背动脉不能扪及，左侧足背动脉明显减弱。

下肢动脉超声检查示，双下肢动脉斑块形成，双下肢股浅动脉栓塞。下肢CT动脉造影示，右侧股深动脉至腘动脉间动脉粥样硬化并血管闭塞可能，左侧股深动脉较对侧管径变细，部分层面似见附壁血栓形成。

入院心电图显示，窦性心律，完全性左束支阻滞。心脏超声提示，左房增大，主动脉瓣钙化，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张顺应性降低。其他实验室检查（血常规、肾功能和心肌损伤标志物等）未见明显异常。

诊断

双下肢动脉硬化闭塞症，冠心病，糖尿病，高血压病

诊疗经过

入院后给予阿司匹林0.1 g qd、氯吡格雷75 mg qd，低分子肝素钙0.4 ml（每12小时皮下注射1次），前列地尔10 μg qd，尿激酶30万单位qd溶栓，胰岛素控制血糖。未给予监护及降压治疗。

入院后第6天患者夜间突发胸闷、胸痛伴心悸、气促，血压210/124 mmHg，心内科会诊考虑心绞痛，给予吗啡镇痛、呋塞米利尿、硝酸甘油扩管降压约10分钟后好转，于次日转入心内科。转入诊断为冠心病、急性冠脉综合征，糖尿病，高血压病，双下肢动脉硬化闭塞症，糖尿病周围神经病变。

患者SYNTAX评分≥32分，全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分125分（中危，院内死亡风险1%~3%），CRUSADE出血评分47分（高危，出血分险11.9%）。继续予抗栓、调脂、扩管、降压、改善微循环、控制血糖治疗，加用口服质子泵抑制剂雷贝拉唑护胃。复查心电图示，心房颤动，完全性左束支阻滞。心肌标志物正常。转入后第3日决定行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

冠状动脉造影结果示，三支病变，左主干远段50%偏心性狭窄病变，前降支近段钙化中度狭窄，中段重度狭窄，第一对角支、第二对角支开口重度狭窄，回旋支远段次全闭塞病变，右冠状动脉中段重度狭窄病变。遂予前降支、左旋支、右冠状动脉各置入支架一枚。术后复查心电图示窦性心律，完全性左束支阻滞。

PCI术后2小时患者呕血100 ml，遂停用阿司匹林，静脉输注泮托拉唑40 mg，术后3小时患者胃液隐血阳性，停用氯吡格雷、肝素，并禁食、补液、胃肠减压，术后7小时开始出现喷射性呕血。

请消化科、介入科、普外科会诊，行上消化道造影并行血管栓塞术，术后未再出血。次日加用氯吡格雷、低分子肝素。血管栓塞术后2日患者再次出现呕血，请普外科会诊后行胃大部切除术。

术后病理检查示：腺癌。胃大部切除术后患者一般情况尚可，无胸痛、胸闷发作。术后3日未见明显活动性出血，开始加用氯吡格雷和依诺肝素。术后5日复查心电图较前无明显变化，晚上出现心率加快，血压下降转入重症监护病房（ICU），患者很快出现呼吸、循环衰竭，经抢救无效死亡。

专家点评

中国医学科学院阜外医院康连鸣教授指出，鉴于急性冠脉综合征（ACS）的介入和药物治疗均可增加消化道出血的风险，因此对于合并消化道疾病的ACS患者，建议首先在评估缺血和出血风险的基础上，行消化内镜检查等对胃肠道情况进行综合分析。一旦识别并存临床情况，应在权衡获益/风险的基础上制定治疗策略。

在支架选择上，有高出血风险的患者建议选择裸金属支架。在围术期用药上也应考虑出血风险，本例在胃大部切除后联用氯吡格雷和低分子肝素可能是不恰当的，可仅用氯吡格雷，或联用西洛他唑等。

最后，对于慢性失血患者，失血本身即可导致ACS事件的发生，因此成分输血也是必要策略之一。此外，本例患者死亡的原因推测为亚急性支架内血栓形成，也与双联抗血小板的间断应用有关。总之，这类患者的处理比较困难，建议步步为营、循序渐进、谨慎判断。

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