最近，欧美指南共识均建议，射血分数降低的心衰（HFrEF）患者应接受新四联疗法，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA)和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

近期，JACC子刊一篇文章认为，临床上关注起始采用序贯治疗，导致了HFrEF患者治疗不足。应从严格的治疗顺序建议转向更快速地启动治疗。

对此，目前有学者提出不同的治疗策略：

1、三步快速启动法

有学者主张对于门诊就诊的稳定HFrEF患者，应采用：

（1）从β阻滞剂和SGLT2i开始。

（2）随后在1~2周内开始应用ARNI；

（3）然后在另外1~2周内开始MRA。一旦用上所有基础治疗，应尝试剂量滴定。后两个步骤可以根据患者的具体情况重新排序。

2、分三种临床表型启用

有学者强调需要对心衰患者进行个体化评估，将心衰患者分成3 种类型：容量超负荷型、正常血压型或心率增快型。

（1）容量超负荷型：应先使用 SGLT2i和利尿剂；

（2）血压正常型：应考虑起始低剂量ARNI和MRA

（3）心率增快型：应考虑先应用β受体阻滞剂和伊伐布雷定。

在此基础上， 2~4 周内添加另外几个药物，一般在 3~6 周内用上低剂量所有心衰药物。

3、一周内启用低剂量的四联药物

有的学者更加激进，建议一周内同时联合应用低剂量的四联药物，然后根据患者和治疗耐受性逐渐滴定剂量。如果患者住院且病情稳定，则应尽一切努力启动指南推荐的药物治疗并增加剂量。

4、根据急性、慢性和新发三种类型

而该文章提出，应实施以患者为中心的治疗方法，根据慢性、急性和新发HFrEF这3种临床情况，实施四联疗法。如图1所示。

注：A：慢性稳定的射血分数降低心衰；B: 急性心衰；C：新发射血分数降低的非缺血性心衰

图1 慢性、急性和新发射血分数降低的心衰（HFrEF）患者四联疗法中每种药物开始和滴定的时间点

文章强调，HFrEF患者不良预后的风险很高，且没有禁忌证的大部分患者尚未接受新四联疗法，因此迫切需要早期快速启动具有心血管益处的药物以降低发病率和死亡率，还需要注意这些药物的副作用和重视患者的耐受性，比如低血压、高钾血症和肾功能损伤（图2）。

图2 在急性心衰、慢性心衰和新发心衰患者中实施四联疗法的策略，以及对潜在不良反应的反应

来源：Optimizing Foundational Therapies in Patients With HFrEF: How Do We Translate These Findings Into Clinical Care? JACC Basic Transl Sci. 2022, 7(5):504-517.

转载：请标明“中国循环杂志”

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