“千县万医”专栏

十堰站

病例报告者：十堰市人民医院张涛

病例简介

患者女性，70岁。因“反复胸闷、心悸、气短2年余，再发加重1周”入院。

症状表现为2年多前开始出现活动后胸闷、心慌等不适，位于胸骨后，呈闷痛、压迫感，持续时间大约3~5分钟，含服硝酸甘油可缓解，伴有气短。于2013年6月于外院行冠脉造影检查，提示冠状动脉三支病变，诊断“冠心病”。1周前患者上述症状再发加重，收入院。

既往史：糖尿病病史30余年，给予胰岛素皮下注射治疗，血糖控制不佳；高血压病病史5年，口服氨氯地平、厄贝沙坦降压。

入科查体：体温36.8℃，呼吸20次/分，脉搏65次/分，血压152/100mmHg，心肺听诊未及明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

辅助检查结果：血常规、尿常规、粪常规正常，肝肾功能、血脂、肌钙蛋白、脑钠肽均正常。

心电图示：窦性心律，ST-T改变（V1~V6导联ST压低0.05~0.15mV，T波倒置）。心脏彩超示左房增大（37 mm），余房、室腔无扩大，主动脉瓣退行性变并少量反流，左室射血分数62%，短轴缩短分数33%。胸部CT示双肺、纵膈、胸膜及胸壁软组织未见明显异常，冠状动脉壁钙化。

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Killip Ⅰ级；高血压2级（极高危组）；2型糖尿病。

临床诊治

入科后予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板（负荷量+维持量）。复查冠状动脉造影示呈左冠优势型，左主干（LM）未见明显狭窄，前降支（LAD）开口正常，中远段弥漫性动脉粥样硬化性病变，管径较小，近段可见瘤样扩张，回旋支（LCX）开口正常，近中段正常，远段较细小，钝缘支开口为分叉病变，钝缘支（OM）较粗大，右冠状动脉（RCA）开口明显狭窄。