动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）与糖尿病常相伴而行，共病患者面临更高的死亡风险和疾病负担，共病形势严峻，“糖心共管”势在必行。近年来随着循证医学证据的不断积累、全球内分泌和心血管指南的日益更新，ASCVD合并糖尿病共病管理迎来了巨大革新。大型心血管结局研究（CVOT）证实，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）可在标准治疗基础上带来额外的心血管获益，成为糖心共治的有力武器。

近日，我们特邀复旦大学附属中山医院钱菊英教授从指南推荐、临床循证多角度分析心血管疾病和糖尿病共病管理的相关内容，并从临床实际出发，深度剖析GLP-1 RA用于ASCVD合并糖尿病患者的优势，看GLP-1 RA开创“糖心共治”新时代。

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钱菊英教授

复旦大学附属中山医院心内科主任医师，教授、博导、内科学博士

现任复旦大学附属中山医院副院长，心内科副主任，内科教研室副主任

国家放射与治疗临床医学研究中心执行主任

上海心血管疾病临床医学中心副主任

上海医学会心血管专科分会主委

上海市医师协会心血管内科医师分会会长

中华医学会心血管病学分会常委

欧洲心脏病学会会士（FESC)

美国心脏病学院会士（FACC)

亚太介入心脏病学会会士(FAPSIC)

ASCVD与糖尿病共患率高，综合管理水平亟待提高

《2022年中国心血管健康与疾病报告》数据显示，我国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，现患人数3.3亿，已成为威胁国民健康的主要疾病之一¹。糖尿病是心血管疾病非常重要的危险因素，心血管疾病和糖尿病共病的情况非常严峻。研究表明，因冠心病住院的患者中，糖尿病患病占比高达1/3；中国心血管疾病医疗质量改善项目（CCC项目）显示，急性冠状动脉综合征（ACS）患者糖尿病/疑似糖尿病患病比例高达37.6%，且45岁以下ACS患者的糖尿病/疑似糖尿病患病比例也高达26.9%²。

ASCVD与糖尿病共存可进一步增加心血管事件和死亡发生风险。研究显示，合并糖尿病/疑似糖尿病的ACS患者主要不良心血管事件（MACE）风险增加1.5倍、全因死亡风险增加2倍²，缺血性心血管病死亡风险增加更为显著，达2.67倍，以此推算中国每年归因于糖尿病的心血管死亡人数约为50万，共病患者的综合管理水平亟待提高³。

血糖管理不应成为心内科的盲区，糖心联防共管大势所趋

钱菊英教授表示，心内科医生在诊疗过程中，一定要对ASCVD患者进行动态的血糖筛查。研究显示，ASCVD合并糖尿病患者中70.6%都会到心内科就诊⁴，同时，欧洲心脏调查研究显示，在冠心病与糖代谢异常的患者中，仅有1/3为已知的糖尿病患者，另外2/3患者是通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）发现的⁵，对此，心内科医生在对患者进行常规心血管相关检查时，一定不要忽视对糖代谢情况进行评估。在发现血糖异常时，诊疗上需要与内分泌科合作，评估高血糖状态是应激状态所致还是未被确诊的糖尿病或糖耐量异常，需要动态观察并在必要时进行口服葡萄糖耐量试验明确诊断。钱菊英教授强调，血糖管理不应该成为心内科的盲区，除了在住院期间关注患者血糖以外，出院后患者病情较平稳时也要持续关注患者血糖，减少糖尿病的漏诊。研究显示，心血管疾病作为首发症状就诊，患者出院后续随访也会在心内科，如心内科医生未对患者进行血糖筛查，患者未得到及时治疗，就会对健康造成很大影响。

近年来，所有新型降糖药物的研究需要提供心血管结局评估的数据作为上市的先决条件。故在评价降糖药物时，能否减少或至少不增加患者心血管事件发生风险，是我们必须关注的问题。临床中，心内科医生在选择药物时，血糖控制和心血管获益都要兼顾，优先选择能够在心血管方面有益的降糖药物。

新型降糖药GLP-1 RA多维并进，护心降糖两不误

近年来，新型降糖药层出不穷，部分GLP-1 RA类药物，由于其具有显著心血管获益且有效、安全的降糖疗效引发心血管科医生的高度关注。SUSTAIN系列研究显示，GLP-1 RA可使HbA1c最高降幅1.8%，HbA1c达标率为80%，降糖疗效均显著优于对照药物，同时总体低血糖发生率低^6-10。

除有效降糖外，GLP-1 RA还能通过多种途径抑制ASCVD发病核心机制，包括抑制氧化应激、减少小而密低密度脂蛋白胆固醇、减少体内巨噬细胞及泡沫细胞、改善内皮功能等抑制动脉粥样硬化形成和进展¹¹。同时，GLP-1 RA可以通过改善动脉粥样硬化相关的危险因素，包括降低血糖、减轻体重、缩小腰围、降低收缩压、改善血脂等，带来显著心血管获益^11-16。SUSTAIN 6研究结果显示，在标准药物治疗基础上，相对于安慰剂，GLP-1 RA降低MACE发生相对风险高达26%，降低非致死性卒中的发生相对风险达39%¹⁷。

基于以上循证学依据，《2022 AHA 2型糖尿病患者的心血管风险因素管理科学声明》明确指出，在已经确诊的ASCVD患者中，优先选用这些已经被大规模的循证证据所证实具有心血管获益的药物，推荐使用经证实对心血管有益的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）或GLP-1 RA¹⁸；我国今年发布的《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识》也特别指出，对于伴有ASCVD或者心血管疾病高危因素的2型糖尿病人群，建议优先使用经证实有心血管获益的GLP-1 RA或SGLT2抑制剂¹⁹。故钱菊英教授建议，心内科医生在诊治合并糖尿病的心血管疾病患者时，应把最新指南的推荐贯彻到临床实践当中，为患者带来更多获益。

结语

ASCVD合并T2DM的患者发生心血管事件及死亡的风险高，预后差，管理难度大，临床亟需既能有效降糖，又能保护心血管的药物。近年来，多种新型降糖药物不断问世，为糖尿病患者管理提供了新选择。其中GLP-1 RA和SGLT-2i被证实具有安全降糖，不增加低血糖风险，还具有显著的心血管保护作用，并能够改善血糖、血压、血脂和体重等心血管危险因素，受到国内外指南一致推荐。未来，希望心内科医生积极合理应用获指南推荐的GLP-1 RA或SGLT-2i等新型降糖药，进而造福更多患者。

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