近日，国际高血压领域备受关注的2023年欧洲高血压学会（ESH）高血压指南公布。新版ESH高血压指南在2018年版本基础上进行了更新。本文摘录了部分要点内容，以飨读者。

1.高血压的诊断标准

高血压的诊断标准仍定义为诊室血压≥140/90 mmHg。然而，当诊室血压＞115/75 mmHg后，血压与心血管或肾脏疾病的发病率或死亡率存在持续关系。因此，高血压的定义具有随意性，主要是为了简化高血压的诊断和管理决策。

此外，随机对照试验（RCTs）的数据证实，在≥140/90mmHg的患者中进行干预（生活方式或药物治疗）的获益超过不进行干预。因此，根据现有证据，高血压的定义维持不变。

2.高血压的分类

基于诊室血压的分类和高血压分类定义，如表1所示，在原有基础上增加了“单纯舒张期高血压”，定义为SBP<140 mmHg且DBP≥90 mmHg。

表1 诊室血压的分类和分类定义

除基于血压值进行高血压分级外，新版指南还将高血压分为3期：

➤1期：无并发症的单纯性高血压，即无高血压介导的器官损害（HMOD）或已确定的心血管疾病（CVD），包括慢性肾病（CKD）1期和2期；

➤2期：存在靶器官损害、糖尿病或 CKD 3 期；

➤3期：存在动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）或 CKD ≥ 4期。

3.高血压和总体CVD风险评估

高血压通常与其他风险因素相关，包括血脂异常、糖耐量受损和2型糖尿病，这些因素可进一步增加CVD风险。表2给出了高血压相关的CVD风险因素。

表2 影响高血压患者的CVD风险因素

新版指南建议所有高血压患者都进行CVD分层。这对正常高值血压或1级高血压的患者尤其重要，或可影响其是否进行降压药物治疗，以及判断降压速度。对于2级和3级高血压患者，无论心血管（CV）风险水平如何，都应进行药物治疗，但风险分层对降压治疗或随访策略仍然至关重要。

新版指南建议患者使用SCORE2和SCOR2-OP评分对高血压患者进行CV风险评估，这些患者由于已确定的CVD或CKD、长期或复杂糖尿病、严重HMOD（如LVH）或显著升高的单一风险因素（如胆固醇、蛋白尿），而尚未处于高风险或极高风险（Ⅰ，B）。

图1 根据高血压级别和阶段划分的CVD风险

4.高血压筛查

➤建议对所有成年人进行高血压病例发现或机会性筛查（Ⅰ，C）。

➤建议定期测量＞40岁成人或高危患者的血压水平（Ⅰ，C）。

➤对于无高血压的个体，应根据血压水平、高血压风险和CV风险安排重复血压测量的时间间隔。建议高危患者每年都进行随访（Ⅰ、C）。

5.高血压诊断和血压测量

由于血压变异性，因此应至少通过2-3次测量诊室血压≥140 mmHg/90mmHg来确诊高血压，除外首次就诊时血压值显著升高（3级高血压）或CV风险升高，包括HMOD的存在。

（1）血压测量装置的选择

➤建议使用自动电子上臂式袖带血压计进行诊室和诊室外的血压测量（Ⅰ，B）。

➤如果没有自动设备，可使用带LCD或LED显示屏的混合手动检测设备等进行诊室血压测量（Ⅰ，B）。

➤仅可使用经验证的设备进行测量（www.stridebp.org），（Ⅰ，B）。

➤在临床实践中，不应使用无袖带血压检测设备来评估或管理高血压（Ⅲ，C）。

（2）诊室血压测量

➤推荐使用诊室血压来诊断高血压，因为它是一种基于高血压相关风险、降压治疗获益以治疗相关血压阈值和目标所推荐的一种测量方法（Ⅰ，A）。

➤诊室血压测量应在标准化条件下，使用标准测量协议进行测量。应进行三次测量，取最后两次的平均值作为血压测量值（Ⅰ，C）。

➤建议至少应用2次单独的诊室血压测量值来诊断高血压（4周内），除外诊室血压显示为3级高血压（≥180/110 mmHg）或患者出现高血压相关症状或有HMOD或CVD证据（Ⅰ，C）。

➤在首次进行诊室血压测量时，应测量双上肢血压。臂间SBP压差>15-20 mmHg提示动脉粥样硬化性疾病，并与CV风险增加相关。后续所有血压测量均应在血压读数高的手臂上进行测量（Ⅰ，C）。

➤诊室外血压测量是在治疗前和治疗期间多种血压相关信息的来源。如果可行，建议通过动态血压监测（ABPM）和/或家庭血压监测（HBPM）获得额外的血压测量信息（Ⅰ，C）。

图2 诊室和家庭血压测量的建议

（3）HBPM和ABPM

表3 HBPM和ABPM与诊室血压的对应关系

➤尽管缺乏RCTs治疗获益的数据，但由于ABPM较OBPM更具再现性和预后价值，建议除应用OBPM外使用ABPM来改善CV风险预测（Ⅱ，B）。

➤推荐应用ABPM来鉴别白大衣性高血压、隐匿性高血压和夜间高血压。由于这些表型的再现性有限，因此重复ABPM可能是必要的（Ⅰ，B）。

➤ABPM应用于诊断真正的顽固性高血压（Ⅰ，B）。

➤ABPM应根据既定方案使用经验证的上臂袖带式自动血压监测仪进行测量（Ⅰ，C）。

➤推荐的测量频率为昼夜20min，以最大限度地减少日间或夜间缺失的风险（Ⅰ，C）。

6.HMOD评估

HMOD是指由血压升高引起的大小动脉或末端器官（大脑、心脏、肾脏和眼睛）的结构或功能变化，是临床前或无症状CV或肾脏疾病的标志。HMOD常见于严重或长期高血压患者，但也可见于不太严重的高血压。

CV风险随HMOD存在而增加，但损伤逐渐增加并影响多个器官和功能时，CV风险更大。某些类型的HMOD可通过降压治疗逆转，尤其是在早期进行治疗时，但对于长期高血压，即使血压得到控制，HMOD也可能无法逆转。尽管如此降压治疗也非常重要，因为其可延迟HMOD的进一步进展，并延缓CV风险的增加。

指南建议，在高血压确诊时即进行HMOD评估，以进行CV风险分层。此外，在随访期间进行HMOD评估同样至关重要，其有助于医生评估治疗疗效。

表4 HMOD的定义标准

7.生活方式干预

➤对于超重或肥胖的血压升高的成年人，建议减低体重，以降低血压并改善心血管结局（Ⅰ，A）。

➤优选蔬菜、水果、豆类、坚果、种子、植物油，以及鱼类和家禽等肉类食品。限制高脂肪肉类、全脂乳制品、糖、含糖饮料和甜食的摄入。总体而言，健康饮食模式包括更多植物性食物和更少动物性食物（Ⅰ，B）。

➤对于高钠饮食的高血压成人，建议用钾盐替代部分钠盐，以降低血压和CV风险（Ⅰ，A）。

➤建议血压升高的成年患者限制食用钠盐摄入以降低血压。建议将钠盐限制在每日<5g（~2g钠）（Ⅰ，B）。

➤除外晚期CKD患者，建议血压升高的成年人增加钾消耗量，最好通过饮食调整（Ⅰ，B）。

➤建议血压升高的成年人进行日常体育活动和结构化运动，以降低血压并改善患者的CVD风险状况。建议每周至少进行150-300 min的中等强度有氧运动或每周进行75-150 min的高强度有氧锻炼或同等组合。应减少久坐时间，并辅以动态抗阻训练（每周2-3次）（Ⅰ，B）。

➤建议目前饮酒（≥3次/天）的血压升高或高血压的成年男性和女性减少饮酒量，以降低其血压水平（Ⅰ，B）。

➤由于既往显示适度饮酒与降低CV风险相关的研究或存在混淆性，因此不建议应用酒精进行CVD预防（Ⅲ，B）。

➤避免通过过量饮酒来降低血压，尤其是出血性卒中和过早死亡风险（Ⅲ，B）。

➤建议所有吸烟者戒烟，以避免动态血压升高，降低隐匿性高血压风险，并改善CV健康结局（Ⅰ，B）。

➤可考虑通过控制呼吸、基于正念的练习和冥想来降低压力（Ⅱ，C）。

8.起始降压治疗

（1）是否应基于CV风险起始治疗？

近期的RCTs荟萃分析报告显示，在几乎所有血压范围内进行降压治疗均可获益，在不同CV风险分层人群中的相对风险降低幅度相似，绝对风险降低幅度则在基线CV风险较高的人群中更大；提示降压治疗应根据患者CV风险起始。

目前指南并不支持这一结论，因为有证据表明，与低危患者相比，高危或极高危患者在治疗中获得的CV结局的绝对降低更显著，但较高的CV风险水平同时也导致更大残余风险，提示在高危情况下治疗未能提供充足的保护，这可能是因为部分高危患者已无法通过治疗逆转。

总体而言，可在生命早期起始高血压治疗，并且在CV风险仍处于低、中危时进行治疗。

（2）起始降压治疗的诊室血压阈值

➤对于18-79岁患者，建议起始降压治疗的诊室血压阈值为140 mmHg和/或90 mmHg（Ⅰ，A）。

➤对于≥80岁患者，建议起始药物治疗的诊室SBP阈值为160 mmHg（Ⅰ，B）。

➤对于≥80岁患者，可考虑SBP 140-160 mmHg范围内更低的阈值（Ⅱ，C）。

➤虚弱患者起始药物治疗的诊室SBP和DBP阈值应个性化（Ⅰ，C）。

➤对于有CVD病史（主要是CAD）的成年患者，应在正常血压高值范围内（SBP≥130或DBP≥80 mmHg）起始药物治疗（Ⅰ，A）。

图3 诊室血压诊断和高血压的初步管理

（3）诊室血压控制目标

➤对于18-64岁患者，可将诊室血压目标控制在130/80mmHg以下（Ⅰ，A）。

➤对于65-79岁老年患者，首要目标是将诊室血压控制在140/90mmHg以下（Ⅰ，A）；如果耐受良好，可考虑将诊室血压控制在130/80mmHg以下（Ⅰ，B）。

➤对于65-79岁的老年单纯收缩期高血压，首要目标是将诊室SBP降至140-150mmHg（Ⅰ，A）；如果耐受良好，可考虑将诊室SBP控制在130-139mmHg，但如果DBP已经<70mmHg，则需谨慎（Ⅱ，B）。

➤对于≥80岁的老年人，诊室血压应该降至SBP 140-150mmHg，DBP<80mmHg（Ⅰ，A）；如果耐受良好，可考虑将诊室SBP控制在130-139mmHg，但如果DBP<70mmHg，则需谨慎（Ⅱ，B）。

➤其它安全性推荐：

•对于体弱患者，诊室SBP和DBP的治疗目标应个体化（Ⅰ，C）。

•在药物治疗期间，请勿将诊室SBP目标设定为＜120 mmHg或DBP目标＜70 mmHg（Ⅲ，C）。

•对于诊室DBP较低(＜70mmHg)的患者，如果治疗中SBP仍远高于目标值，则仍应谨慎降低SBP（Ⅱ，C）。

•对于≥80岁、SBP低（<120mmHg）或存在严重直立性低血压或非常虚弱的患者，可以考虑减少治疗（Ⅱ，C）。

9.降压药物治疗

在2018 ESC/ESH高血压指南中，五类药物被推荐用于高血压的一线治疗，即ACEI、ARB、β受体阻断剂、CCB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂。随机对照试验已证实了这些单药治疗降低血压的能力；RCTs试验也证实其可降低患者的发病率和死亡率；且安全性和耐受性较好。

对于降压药物新版指南给出了如下推荐：

➤降低血压应优选特定类别的降压药物，因为治疗获益主要源自血压降低本身（Ⅰ，A）。

➤五类主要的降压药物包括ACEI/ARB、β受体阻断剂、CCB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂。RCTs数据显示，这些药物均可有效降低血压并减少CVD事件。因此，这些药物及其联合使用是降压治疗策略的基础（Ⅰ，A）。

➤建议大多数高血压患者使用两药联合治疗方案起始降压治疗，最常用的两药联合方式为RAAS抑制剂（ACEI/ARB）联合CCB或噻嗪类/噻嗪样利尿剂，还可应用五类主要降压药物外的其他联合方式（Ⅰ，A）。

➤以下患者，可以考虑单药起始治疗（Ⅰ，C）：

•血压稍升高（SBP＜150mmHg和DBP＜95mmHg）的低危1级高血压患者；

•处于正常血压高值的极高危患者；

•虚弱和/或高龄患者。

➤如果起始的两药治疗均已达到最大推荐剂量或耐受剂量，但血压仍不达标，应增加至三种药物联合，通常可以选择RAAS抑制剂+CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂（Ⅰ，A）。

➤如果三药治疗均已达到最大推荐剂量或耐受剂量，但血压仍不达标，建议根据难治性高血压的建议延长治疗时间（Ⅰ，A）。

➤在治疗的任何阶段均应首选单片复方制剂（SPC）（Ⅰ，B）。

➤在任何治疗阶段均应将β受体阻滞剂作为指南导向的药物治疗（GDMT）使用（Ⅰ，A）。

➤在其他多种情况下，考虑使用β受体阻滞剂也可能对患者有益（Ⅰ，C）。

➤不推荐联合应用两种RAAS抑制剂，以免增加不良事件风险，尤其是急性肾损伤风险（Ⅲ，A）。

图4 降压治疗药物种类

（1）起始降压治疗的药物组合选择

①对于大多数患者而言，应以包含两种药物的 SPC 起始治疗，以提高降压治疗的速度、效率和可预测性。

②尽管目前可用的两药组合较多，但优选的两种药物组合应该是 RAAS 抑制剂与 CCB 或噻嗪类/噻嗪样利尿剂。

③β受体阻滞剂可在任何时候按照GDMT或在慢性冠状动脉综合征等其他条件下与其他几类降压药物联合使用。

④建议血压正常高值的极高危患者和虚弱的老年患者起始单药治疗（出于谨慎性原因）。SBP 轻度升高（<150mmHg）的低危1 级高血压患者也可考虑起始单药治疗。

图5 降压药物治疗流程图

10.RDN的应用

➤对于eGFR>40 ml/min/17.3m²且尽管使用了降压药物联合治疗但血压仍无法控制的患者，或者药物治疗引起严重副作用和生活质量差的患者，考虑RDN治疗（Ⅱ，B）。

➤对于eGFR>40ml/min/1.73m²的难治性高血压患者，可考虑将RDN作为额外的治疗选择（Ⅱ，B）。

➤建议在获得客观、完整的患者信息后，在共同决策的情况下选择可进行RDN的患者（Ⅰ，C）。

➤为确保合适的患者选择和去神经的完整性，仅建议在经验丰富的专业中心进行RDN（Ⅰ，C）。

资料来源：2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). Journal of Hypertension, June 21, 2023. | DOI: 10.1097/HJH.0000000000003480