“心梗后心脏破裂常常被归为罕见并发症，但实际上要比想象中更为常见。”近日有两位美国学者在ACC网站上发文说。

他们表示，如果没有尸检或影像学证据，急性心梗时心原性猝死很容易被归咎为心肌死亡、顽固性心律失常、传导阻滞或者肺栓塞等各种原因，而心脏破裂常常被忘到“爪哇国”了。

有幸的是，将患者快速转运到导管室并使用影像学手段检查能有机会发现即将破裂的心脏。

心脏破裂到底有多常见？一项对41例女性和112例男性急性心梗猝死患者进行的回顾性研究发现，有47例（30.7%）患者发生心脏破裂，其中女性患者心脏破裂风险高于男性（60% vs 20%）。

心脏破裂部位，有21例发生在前壁（45%），18例为后壁（38%）、4例为侧壁（9%），3例为心尖部（6%），右心室最少为1例（2%）。

这47例患者尽管导管室检查表明有多支病变，但之前并未出现相对应的冠心病症状；其中35例患者之前无相关病史。

该研究提示，急性心梗住院前后早期猝死，心脏破裂占有较大比例。

此外，心室游离壁破裂似乎有所下降，有单中心纵向研究显示，总体发生率为4%，但进一步分层研究显示，心室游离壁破裂的发生率从1977-1982年＞4%，下降到2001-2006年的＜2%。死亡率也从94%下降到75%。

就心脏破裂时间，VALIANT研究中98例心原性猝死心梗患者，有40%由致命性心梗或心脏破裂所致。复发性心梗或心脏破裂多在急性心梗后早期发生，尤其在第一个月内多见，之后随时间推移而下降。

哪些心梗患者是心脏破裂高危人群？有研究显示，SYNTAX Score和SYNTAX Score II评分较高的STEMI患者，心肌破裂风险较高。

此外，还需要考虑的危险因素包括：首次心梗且无侧枝血流、前壁或外侧壁梗死、梗死面积、女性、大于70岁、持续性ST抬高、持续高血压、反复或持续性胸痛并伴有梗死扩展证据。

还有其他研究显示，如果患者年龄小或症状延迟，梗死面积小，或再灌注不成功，都有心脏破裂风险。

而患者接受PCI治疗，以及对心脏破裂患者行紧急手术，都可改善患者预后。

有心脏破裂倾向的患者，多在非特异性心电图改变情况下主诉胸痛，还可发展为心包填塞和/或休克，最终导致心脏骤停。

影像学检查有助于明确诊断，心导管插入过程中行左心室造影有助于明确心脏破裂（图1）；此外标准经胸超声心动图偶然也可见心脏血肿（图2）；CT扫描可很直观观察到破裂部位。

图1左心室造影可见对比剂渗入心肌

图2 伴有中度心包积液的右心室塌陷和心包内血肿

图3 对比剂渗透可见左心室侧壁缺损

有研究利用心脏磁共振成像对比有心脏破裂倾向或有心包积液的患者和其它患者发现，即将发生心脏破裂患者症状延迟，其下壁或下侧壁出现透壁坏死也更为多见。此外，发生内壁血肿或血栓以及微血管梗阻的风险也增加。

总之，尽快发现并施治对心脏破裂患者生存很关键，经胸超声心动图或对及时判断有所助益。正性肌力药、血管加压药物以及稳定血流动力学的液体疗法等都可在初始治疗派上用场。此外一些机械装置，如ECMO、IABP以及其他装置，都有助于稳定血流动力学，直至行外科手术。

来源：RhianE Davies, Ian C. Gilchrist. Contemporary Management of Post-MI Myocardial Rupture. ACC. Apr 16, 2018.

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