节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。哪些药物可用于房颤的节律控制策略？近日，发布的《心房颤动节律控制药物规范应用专家共识》给出推荐。

常用的节律控制药物有Ⅰc类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、多非利特、伊布利特、维纳卡兰、尼非卡兰等）抗心律失常药物（AADs）。

药物选择时应首先考虑安全性，特别是器质性心脏病患者。用药后症状较轻、持续时间较短的偶发房颤不应视为无效而加量。常用AADs的适应证、用法用量、禁忌证、注意事项及随访监测见表1。

表1 房颤常用的AADs使用方法

1. 氟卡尼和普罗帕酮

Ⅰc类AADs药物氟卡尼和普罗帕酮对急性房颤转复作用强。氟卡尼（国内尚无此药）和普罗帕酮可用于左心室功能正常、无明显左心室肥厚和心肌缺血的房颤患者转复和维持窦性心律。口服单剂量可在医院外用于终止发作不频繁、药物耐受性良好、无严重心脏病患者的房颤发作。

静脉注射较口服药物起效更快。增加剂量疗效更佳，但会引起更多的不良反应。普罗帕酮静脉注射转复率为43%~89%；口服3 h转复率为45%~55%，8 h转复率为69%~78%。

Ⅰc类AADs治疗过程中，如房颤转换为房扑，常可致1︰1房室下传诱发快速心室率，故建议同时使用阻断房室结药物（美托洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂），但需注意有负性肌力、负性频率及房室传导阻滞的风险。

2.胺碘酮

胺碘酮可阻滞α受体和β受体，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类AADs的特性。静脉使用时Na+通道阻滞效应明显，而口服时以K+通道阻滞为主。

胺碘酮可用于血流动力学稳定的症状性房颤患者，尤其适用于有器质性心脏病、合并心衰或急性冠状动脉综合征的房颤患者转复及维持窦性心律。其房颤转复率为44%（数小时~数天）。

胺碘酮预防房颤复发的疗效优于决奈达隆、索他洛尔及普罗帕酮。该药半衰期长（20~100 d），短期应用耐受良好，长期使用可增加心外毒性风险。

3. 决奈达隆

决奈达隆是新型Ⅲ类AADs，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类AADs的特性。

决奈达隆可用于左心室功能正常或稳定的左心室功能轻度受损（射血分数>40%）、左心室肥厚、冠心病、射血分数保留的心衰（HFpEF）以及瓣膜性心脏病的阵发性或持续性房颤患者长期窦律维持。不推荐用于射血分数下降的心衰（HFrEF）患者和永久性房颤的患者，因其可增加死亡、卒中和心衰的风险。

与其他AADs（胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮）相比，决奈达隆的严重不良事件和致心律失常发生率更低。应用胺碘酮的患者可以立即（0~48 h）转换至决奈达隆，耐受性良好。综合考虑AADs长期应用的疗效和安全性，决奈达隆可作为节律控制的优选药物。

4.索他洛尔

低剂量时索他洛尔主要阻滞β受体，而较高剂量时可发挥Ⅲ类AADs效应。在严密监测副作用的前提下，索他洛尔仅用于合并冠心病且左室功能正常的房颤患者在不适合应用其他节律控制措施时维持窦性心律。

主要不良反应为QT间期延长及尖端扭转型室速（TdP）。荟萃分析显示索他洛尔与房颤患者全因病死率增加相关，因而在房颤节律控制治疗中推荐级别有所降低。

5.伊布利特

伊布利特是Ⅲ类AADs，主要用于近期（90 d以内）发作的房颤或房扑转复窦性心律。其转复房扑的疗效优于房颤。房颤转复成功率为31%~51%，房扑转复成功率为63%~73%；转复时间约为1 h；不良反应主要为QT 间期延长、多形性室速/TdP（发生率为3%~4%）。

6.多非利特

多非利特是新型Ⅲ类AADs，主要用于结构性心脏病、心衰以及心肌梗死患者转复和维持窦性心律。其转复持续性房颤或房扑患者窦性心律的疗效优于胺碘酮，且对房扑的疗效更好。

多非利特对心功能无明显影响，可用于结构性心脏病、心衰以及冠心病患者。其主要副作用为QT间期延长及TdP，多发生于初始用药的前3天。目前中国大陆地区尚无此药。

7.尼非卡兰

尼非卡兰属于新型Ⅲ类AADs。与其他Ⅲ类AADs不同，尼非卡兰是单纯的K+通道阻滞剂，主要阻断IKr，同时延长心房和心室肌细胞的动作电位时程和有效不应期，发挥其抗心律失常作用，尤其对各种折返性心律失常效果明显；尼非卡兰不阻断Na+通道，对心肌细胞除极和传导速度几乎无影响；亦不阻断Ca2+通道及β肾上腺素能受体，无负性肌力作用，一般不引起低血压及心动过缓。该药的适应证为其他药物无效或无法使用，或出现危及生命的室速及室颤患者转复窦性心律。

临床研究中尼非卡兰亦可用于转复房扑，还可用于预激综合征患者的转复窦性心律。但该药尚未获得房颤、房扑治疗的适应证。尼非卡兰静脉注射后即刻起效，达峰时间2.5 min；半衰期1.15~1.53 h。不良反应是引起QT 间期延长（>0.6 s），TdP发生率3.9%~7.7%。

8.维纳卡兰

维纳卡兰是选择性作用于心房肌的新型Ⅲ类AADs。维纳卡兰主要用于转复无严重结构性心脏病、血液动力学稳定的新发房颤患者，但不能用于转复房扑患者。其10 min内房颤转复率为50%，优于胺碘酮；转复时间<1 h，较普罗帕酮短，也可用于急诊。目前中国大陆地区尚无此药。

参考资料：孙艺红, 刘念, 薛玉梅, 等. 心房颤动节律控制药物规范应用专家共识[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(4): 343-355. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20220402-00241.