抗精神病药对于维持精神分裂症患者病情稳定至关重要，帮助很多患者过上了有意义的社区生活。然而，很多抗精神病药，以及其他一些联用药物，通过其抗胆碱能效应对精神分裂症患者造成了医源性的不利影响，如认知功能受损。

大脑胆碱能系统由乙酰胆碱神经传递调节，并投射至与认知关系密切的脑区，如前额叶皮质及海马。精神分裂症本身即可损害胆碱能信号传导，而抗胆碱能效应较强的抗精神病药则会进一步恶化上述状况。例如，当精神分裂症治疗方案整体的抗胆碱能效应很强时，前额叶皮质的激活及灰质体积显著下降，进而损害工作记忆。考虑到多项研究重复显示，认知损害及额叶-边缘系统神经生物学异常显著影响精神分裂症患者的功能转归，药物的抗胆碱能效应会对患者的日常功能造成相当大的挑战。

一项今年发表的多中心研究中，Selvaggi及其合作者探讨了药物的抗胆碱能负担与患者真实世界功能损害相关性的机制。研究者收集了100名精神分裂症患者的抗胆碱能及功能转归数据，其中31人在标准N-back工作记忆任务下接受了功能磁共振成像评估。结果显示，治疗方案的抗胆碱能负担更重，患者的功能损害也更严重，尤其是社交、社区生活及职业转归，而这些都是对患者及其家人最重要的功能域。此外，抗胆碱能负担更重的患者在N-back任务中的准确性也显著降低，并在工作记忆任务中表现出前额叶和运动皮层活动下降。

由于采用横断面设计，本项研究无法得出方向性或因果联系；未来的研究有必要探讨治疗方案的抗胆碱能负担对大脑、认知、功能转归的纵向影响。尽管存在某些局限性，但本项研究已经开始绘制一条重要的、旨在最大限度地改善精神分裂症患者功能的途径。很明显，抗胆碱能效应较强的药物对患者的负面影响远远超出记忆损害，还限制了患者工作、交友、过上充实生活的能力，处方宜审慎。

尽管抗胆碱能效应很强的药物对认知具有众所周知的不利影响，但在真实世界临床中，太多的患者即使并不真正需要，也在持续使用这些药物，多药联用的现象也非常普遍。务必需要清楚，抗胆碱能效应并不是所谓“抗胆碱能药物”的专属，抗抑郁药、抗组胺药、心境稳定剂及抗精神病药都会或多或少地存在这一效应。抗胆碱能效应尤其损害言语记忆功能，但其他很多功能域也会受损；相比于年轻患者，老年人更容易出现抗胆碱能相关认知损害；相比于其他一些疾病，精神分裂症患者的这一风险也可能更高：一项大型研究中，情感性精神病性障碍患者未观察到抗胆碱能负荷与认知障碍之间的联系。

精神分裂症患者的认知损害是这一人群康复的重要瓶颈，治疗方案中具有抗胆碱能效应的药物越少越好：在促进患者功能康复方面，给药物做减法比加法更有效。

延伸阅读：[ASCP2020] 习惯不应成自然：终结抗胆碱能药物的长期使用

文献索引：Eack SM, Wojtalik JA, Keshavan MS. Anticholinergic medications in the treatment of psychoses: Pharmacological subtraction is better than addition. Schizophr Res. 2023 Nov 1;262:40-41. doi: 10.1016/j.schres.2023.10.032. Epub ahead of print. PMID: 37922842.