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静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是癌症患者的常见并发症。与非癌症患者相比，这些患者发生VTE的风险增加了四倍至七倍，据报道每年发病率高达15％。当诊断出VTE时，几乎所有病例都需要抗凝治疗。然而，VTE的管理在癌症患者群体中具有挑战性。在癌症患者中抗凝治疗和出血并发症导致复发性VTE的风险高于未患癌症的患者。

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案例：DVT

最近诊断为IIA期前列腺癌的61岁男性，在急诊室出现右下肢急性疼痛，肿胀和红斑，病史3天。超声检查显示从小腿三叉神经到股静脉充盈缺损，诊断：近端下肢DVT。对这名患者适当的抗凝治疗方案是什么？

证据

多年来，低分子量肝素（LMWHs）一直是癌症相关血栓形成的一线治疗方法。之前研究已经显示使用低分子量肝素，VTE复发的风险较低（风险比[RR]，0.60; 95％置信区间[CI]，0.45-0.79），但是与维生素K拮抗剂(vka)比较， 0.45-0.79)，无重大出血并发症相关风险增加(RR, 1.07;95% CI, 0.66-1.73)。

虽然直接口服抗凝血剂（DOACs）已经被确立为非癌症患者中DVT和PE的首选治疗，但该类药物用于癌症患者的疗效和安全性证据不足。最近Hokusai VTE癌症和SELECT-D试验，比较了DOAC与LMWH治疗癌症相关血栓形成的疗效和安全性。

结合Hokusai VTE癌症和SELECT-D试验结果的系统评价和荟萃分析报道，与使用LMWH的患者相比，使用DOAC的癌症相关血栓形成患者的复发性VTE发生率较低（RR，0.65; 95％CI），0.42-1.01）。然而，6个月出血率较高（RR，1.74; 95％CI，1.05-2.88）的患者DOACs。

注意事项

总之，DOAC，edoxaban和利伐沙班似乎是LMWH用于治疗癌症患者VTE的可接受的替代品。然而，在癌症相关血栓形成患者中制定抗凝治疗时需要考虑几个因素。

患者的偏好需要成为决策过程中最重要的因素。从患者的角度来看，最重要的是用药潜在延迟或或者是癌症疗法中药物 - 药物的相互作用。其他重要因素包括抗凝治疗的有效性和安全性，然后是给药途径。大多数患者会感觉口服药片比较方便，但在癌症发生或者治疗过程中，LMWH仍然是可以接受的。临床医生应与患者讨论所有这些属性，以达成共同决策。

药物相互作用是需要考虑的重要因素，因为全身性癌症相关疗法可能会干扰DOAC。强抑制剂或P-糖蛋白和细胞色素P450 CYP3A4的诱导剂会影响DOACs的代谢，并由此潜在地改变它们的功效和/或安全。目前哪个这些药剂影响DOAC血浆浓度仍然未知，谨慎用药是医生们必须要注意的，LMWH应该是案例中情况急性诊断的癌症患者VTE的优选的抗凝血剂。如果是用艾多沙班和伴随的有效P-糖蛋白抑制剂治疗的情况下，建议减少剂量的艾多沙班（每天30mg）。

总结

最近国际血栓形成和止血协会、止血和恶性肿瘤科学和标准化委员会的指导声明建议：使用DOAC（edoxaban或利伐沙班）用于急性诊断的癌症患者VTE，出血风险低，无药物相互作用; LMWH适用于出血风险高的患者，包括血小板减少症患者。虽然VKA仍广泛用于癌症相关VTE，对于癌症相关血栓形成的急性治疗，特别是前3个月，不鼓励使用VKA。对于LMWH / DOAC禁忌，负担不起或无法使用的患者，或目前在该药物上接受治疗且稳定的患者，应保留使用VKA。

参考来源： Noémie Kraaijpoel and Marc Carrier.How I treat cancer-associated venous thromboembolism.Blood 2019 133:291-298