导读：一直以来，抗血小板治疗都是缺血性脑卒中患者二级预防的核心，而亚洲人群在抗血小板治疗方面独具一些特点，值得临床医生在用药时进行仔细斟酌。9月9日中午，在中华医学会第二十次全国神经病学学术会议现场，我们有幸采访到了中国医学科学院北京协和医院的彭斌教授，彭教授针对亚洲人群抗血小板治疗策略问题谈了谈自己的观点。

抗血小板治疗的出血风险

彭斌教授指出，当前抗血小板药物在临床上的应用十分广泛，但我们确实需要考虑到抗血小板药物的出血风险问题。种族差异对患者的出血风险产生了重要影响，研究发现，亚洲人群抗凝和抗血小板治疗的出血风险较白种人更高，因此应当对我国人群的出血风险问题予以足够关注。

临床上年龄是出血风险的重要影响因素，高龄患者的出血风险也更高，并且当老年患者合并有高血压、脑淀粉样血管病等疾病时，患者的出血风险还会进一步上升。糖尿病、控制不满意的高血压、出血倾向和一些凝血功能障碍也是增加患者出血风险的重要因素。

除了合并症，患者使用的抗血小板药物种类也与出血风险有关。目前临床上常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、双嘧达莫，从临床上的经验看，其中氯吡格雷与西洛他唑是出血风险相对较低的抗血小板药物，而阿司匹林的出血风险则较高。

药物使用方式也影响了患者的出血风险。与单抗相比，双抗的出血风险自然更高；用药时间越长，出血风险也会随之上升。目前循证医学证据支持短期的双抗治疗，这是一种平衡双抗治疗与用药时间的方式。

我国人群抗血小板治疗的特点

谈到抗血小板治疗的特点，彭斌教授认为，我国的患者在用药上走了两个极端。

一方面，一些患者在一级预防上抗血小板药物使用过度。我国很多老年人把阿司匹林等抗血小板药物当成一种保健药物，认为抗血小板药物很安全，但这些患者的出血风险也便因此而增加，彭斌教授坦言，在临床上曾见过没有任何血管危险因素的患者发生脑出血，追问病史才发现，患者有不恰当地使用抗血小板药物的用药史。

另一方面，在二级预防上，我国患者使用抗血小板药物的依从性虽然在近年来有所进步，但总体而言仍然有待加强。当前我国卒中患者的复发率仍然处在较高的水平，这与患者危险因素控制的不满意和二级预防的质量均有一定的关系。研究发现，患者在出院以后的二级预防措施使用情况是呈下降趋势的。因此，保证患者卒中二级预防的依从性，进行合理、规范的用药非常重要。

如何降低我国患者抗血小板的出血风险？

彭斌教授认为，首先应针对上述提到的出血风险因素进行相应控制。患者年龄是不可改变的因素，医生只能考虑尽量避免在高危人群中使用这类药物；而对于合并症问题，也应当进行良好的干预，包括控制血压、血糖及其他合并的系统疾病。

另外重要的一点是抗血小板药物种类与剂型的选择，应当掌握好获益与风险的平衡。彭斌教授指出，阿司匹林的颅内出血和胃肠道出血风险都高于其他几种抗血小板药物。2017年《柳叶刀》杂志上发表的一篇文章提到，由于老年患者使用阿司匹林出血风险较高，研究者甚至建议这部分患者在使用阿司匹林的同时，合用质子泵抑制剂（PPI），以减少胃肠道出血风险。但二级预防本身也是长期的过程，如果在使用阿司匹林的同时还长期使用PPI，从药物经济学和副作用方面，都不是最理想的选择。

相比之下，出血风险更小的抗血小板药物值得临床医生考虑。综合各项研究的结果，氯吡格雷、西洛他唑属于出血风险较小的药物。而与阿司匹林相比，氯吡格雷是一种疗效较好的选择。

在药物剂量选择方面，COMPASS研究显示，缺血性卒中患者采用更低剂量氯吡格雷（50mg/d），较标准治疗（75mg/d）不降低出血事件发生风险，且血管事件发生率会一定程度上升高。因此降低剂量并不是一种降低出血风险的有效方法。

在用药时长方面，对于单药治疗的患者，缩短治疗程会增加缺血性事件的发生，因此临床建议遵循指南，长期坚持抗血小板治疗，提高患者依从性。而在联合用药的方式上，如果患者不需要双抗治疗，则尽可能减少双抗的使用；对于需要双抗的患者，应控制患者双抗的持续时间，不要过度延长双抗使用时间，也可以控制患者的出血风险。

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