冠状动脉循环异常不仅限于心外膜动脉，还包括远端血管和微循环病变。冠状动脉微血管功能障碍（CMD）是指冠状动脉微循环的结构和功能异常，可导致冠状动脉血流减少，引起心肌缺血和心绞痛。CMD包括缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）、冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）等，射血分数保留的心力衰竭和Takotsubo综合征患者也可能伴CMD。CMD在心外膜冠状动脉疾病患者中也普遍存在，包括成功进行PCI的心梗和顽固性心绞痛患者。

CMD与阻塞性冠状动脉疾病

动脉粥样硬化的发生发展可早于阻塞性冠状动脉疾病（CAD），通过长期释放多种血管活性物质和动脉粥样硬化分子影响近端和远端冠状动脉的内皮及其功能。这一过程又会导致以内皮和非内皮依赖性微血管功能障碍和冠脉血管舒缩功能障碍为特征的CMD。

因此，阻塞性冠状动脉疾病患者同时存在CMD并不奇怪。在急性心梗中，微血管阻塞的发病机制包括动脉粥样硬化引起的CMD和一系列共同导致微血管梗阻的病理变化。

CMD和微血管阻塞在稳定和急性缺血性心脏病中较为常见。CAD影响远端冠状动脉循环的血管运动，导致CMD和慢性心肌缺血。CMD对心绞痛和预后的影响强调了优化药物治疗的必要性，以治疗可能无法通过血运重建改善的残余CMD。

稳定性阻塞性CAD伴CMD

对于接受PCI或CABG完全血运重建的阻塞性CAD患者，CMD是持续心绞痛的潜在病理生理机制之一。一项研究结果显示，PCI治疗后复发性心绞痛患者中，有49%虽经冠脉造影未发现冠脉闭塞，但通过乙酰胆碱激发试验可以找到微血管和心外膜血管收缩的证据。有些患者的心肌缺血严重程度（负荷检查）与侵入性血管造影中的心外膜冠状动脉疾病严重程度不匹配，这种差异部分可归因于CMD。存在CMD的患者，阻塞性CAD区域局部缺血可进一步加重，无狭窄区域可发生局部缺血。

血运重建术后残留心绞痛是一个常见的临床问题。CMD可能是稳定性缺血性心脏病患者血运重建术后心绞痛发生率高的原因。血运重建获益不足提示我们，微循环和CMD的研究和评估重要且必要。CMD的存在对于阻塞性CAD患者具有重要的临床和预后意义。

急性心肌梗死伴CMD

尽管PCI治疗的冠状动脉再灌注成功率很高，但约50%的STEMI患者因微血管阻塞导致心肌再灌注受损。与CMD相关的微血管阻塞与多种因素相关，包括内皮功能障碍、再灌注损伤、远端血栓栓塞、心肌内水肿和出血。

STEMI后CMD与不良临床结果相关，MACE风险显著升高；此外，微血管阻塞与不良的左心室重塑和死亡有关。

血管重建术后阻塞性CAD的处理

首先要进行积极的风险因素管理，包括戒烟和最佳血脂、血糖和血压控制。

应优化药物治疗，包括阿司匹林和P2Y12抑制剂抗血小板治疗、降脂治疗，其他药物包括β受体阻滞剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂和长效硝酸酯类的抗心绞痛药物。

遵循指南进行心脏康复、运动、营养支持和压力管理是治疗基石。难治性心绞痛患者可选择伊伐布雷定、雷诺嗪和L-精氨酸。

对于药物和血运重建治疗效果不佳的心绞痛患者，可尝试增强体外反搏（EECP）。EECP被批准用于CCS III-IV型心绞痛患者。有研究显示，EECP对无阻塞性CAD伴CMD的患者也有益处，还能改善血压和血糖控制。

文献索引：Odayme Quesada. Spotlight Series | Microvascular Dysfunction: Coronary Microvascular Disease in Patients With Obstructive CAD. ACC. Oct 28, 2022.