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血液透析（HD）是终末期肾病（ERSD）患者的重要治疗方法，而透析期间可因合并症或人为错误导致透析紧急事件，危及患者生命。近期，来自阿拉巴马大学伯明翰分校的Manish Saha和同事对透析期间可能出现的紧急事件、预防和治疗进行了系统性概述，主要内容如下：

透析紧急事件主要包括：透析失衡综合征、空气栓塞、溶血、血管通路出血、静脉针移位、过敏反应、心脏骤停、操作过失。

透析失衡综合征

透析失衡综合征(DDS) 是严重氮质血症患者初始透析的罕见症状，临床特征有恶心、呕吐、头痛、脑病和癫痫发作。主要原因为：透析间期尿素">血尿素下降速度高于脑内下降速度，出现尿素反向效应（血浆渗透压低于脑渗透压），导致水分从血浆向脑内转移，引起脑水肿及相关表现。

轻度DDS表现为头痛、躁动；中度DDS表现为恶心、呕吐、高血压；严重者可出现癫痫发作和昏迷。高BUN水平（>175 mg/dl）和BUN水平快速下降是DDS的危险因素；其他危险因素还包括患有基础神经疾病、首次HD时间、低钠血症和肝脏疾病。CT或磁共振显示脑水肿。

预防DDS的最主要的方法为减缓尿素清除率，具有DDS风险的患者可采取以下方法预防：

◆ 缩短首次HD时间：2-2.5小时

◆ 控制血流量：200-250 ml/min

◆ 钠模型或高钠透析液

◆ 静脉注射甘露醇（1 g/kg）

◆ DDS高危患者（创伤性脑损伤、脑内出血、颅内肿块）考虑连续性肾脏替代治疗（CRRT）

空气栓塞

HD间期静脉空气栓塞（VAE）较为罕见。气泡进入全身（肺或脑）微循环可导致局部缺血、循环停止、补体和凝血系统激活、局部炎症和血管内皮细胞损伤。

大量VAE可出现胸痛、呼吸困难和晕厥。脑空气栓塞可出现视力模糊、精神状态改变、癫痫发作或缺血性卒中。肺毛细血管床受累可导致右心室超负荷，出现低血压和心动过速。终末器官损伤程度取决于气泡进入速度、空气体积、患者体位和心脏功能状态。100-300 ml空气可导致人死亡。

怀疑VAE者应给予100%氧气吸入；既往研究表明，左侧卧位（LLR）可防止空气流出，预防右心室衰竭，但最近的研究证实LLR血流动力学优势并不优于仰卧位。怀疑VAE者建议仰卧位。

减少空气栓塞风险的方法包括：透析血流避免过高，旋紧luer lock接口，HD前充分预充透析器和透析管路，空气收集器保证充足的血流。

溶血

HD间期溶血的原因包括：

1. 透析液相关因素

◆ 铜，锌，硝酸盐，亚硝酸盐和氯胺污染

◆ 低渗透析液

◆ 高温

2. 体外循环相关因素

◆ 血泵错位

◆ 单针高流量透析

◆ HD导管部分阻塞

◆ 管路弯曲或错误

3. 患者相关因素

◆ 镰状细胞性贫血

◆ 遗传性球状红细胞增多症

◆ 自身免疫性溶血

严重透析间溶血患者可出现恶心、呼吸急促、腹/背疼痛和寒战、急性高血压。实验室检查：血清触珠蛋白降低，乳酸脱氢酶升高，血细胞比容降低，血清呈粉红色。怀疑溶血者应立即停止HD。体外循环血液不可回输入体内，防止高钾血症。

静脉针移位

静脉针移位（VND）是HD罕见的致命性并发症。透析血流量通常为300-500 ml/min，静脉针移位数分钟内即可出现出血性休克。

导致针头移位的主要因素为管路护理（管路胶带处理不当，luer lock接口变松，管路位置不可见）和患者因素（意识不清患者牵拉血管通路导致针头脱落）。

理论上静脉针脱落导致透析静脉压急剧下降可触发压力报警，但需要注意的是透析机报警还受体外透析通路血流量、血流黏滞度、体外通路血流阻力等因素的影响。

下篇：透析紧急事件的处理和预防（下）

医脉通编译自：Diagnosis, Treatment, and Prevention of Hemodialysis Emergencies. CJASN. 2017；12（2）：357-369