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导读

为推动泌尿外科实现更加均衡和高速的发展，助力“健康中国”建设，2022年国家癌症中心/区域医疗中心泌尿肿瘤论坛（NCCU 2022）暨2022北京肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会年会暨第19届北京国际泌尿外科微创研讨会暨2022国家癌症中心泌尿外科医联体学术会议于3月25日在山西太原隆重召开。此次会议汇聚多位国内泌尿肿瘤领域的权威专家，为我们带来了一场精彩纷呈的学术盛宴。会上，北京协和医院的严维刚教授分析了前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT联合多参数MRI诊断前列腺癌灶的准确性，医脉通整理如下。

专家简介

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PSMA PET/CT联合多参数MRI在前列腺癌中的诊断价值

相较肾癌，前列腺癌尚无特别可靠的影像学检查手段。目前，临床常用的有PSMA PET/CT和多参数MRI两种检测方法。其中，PSMA PET/CT对前列腺癌转移灶的检测效果较好，而对前列腺癌原发灶的检测，两种方式无明显差异。一项回顾性研究结果提示，PSMA PET/CT和多参数MRI对前列腺癌病灶诊断的总体准确性差别不大（75% vs 73%），PSMA PET/CT的特异性更强，多参数MRI的敏感性更优；在联合使用的情况下，无论是敏感性、特异性还是准确度均优于任一单一检测方法。

2022年European Urology上发表了一篇文章，评估了PSMA PET/CT和多参数MRI联合在免穿刺根治性前列腺切除术中的价值，该研究中多参数MRI联合PSMA PET/CT的敏感性和阳性预测率均为100%。同时，国内也有许多中心在开展相应的研究，取得了一系列成果。严教授总结道，对于经过筛选的病例，免穿刺根治性前列腺切除术是可行的，但距离全面推广还为时尚早。

前列腺癌的特点

前列腺癌具有多灶性，平均每个前列腺癌器官有2-3个癌灶；且在空间分布上也不均匀，前尖部阳性率最高，基底部阳性率最低。严教授指出，基于以上特点，无论是多参数MRI还是PSMA PET/CT的准确性都不尽如人意。同时，关于PSMA PET/CT联合多参数MRI研究也存在着以下的局限性：1.缺乏对不同性质癌灶的诊断效能评估；2.缺乏基于前列腺立体几何分区的诊断效能评估；3.对前列腺穿刺的指导意义不足。

研究成果

严教授指出，前列腺基底部的肿瘤发生率相对较低，而距前尖部5-10mm处的肿瘤发生率较高，是前列腺穿刺活检的重点。严教授团队10年前就前列腺癌活检穿刺准确性进行了一系列研究，发现仅1/3的病例能被标准12针的穿刺活检法诊断出。随后，严教授团队对经会阴饱和穿刺对前列腺内多癌灶的诊断效能进行了评估，发现其对前列腺癌多灶性的诊断效率不足，无法很好地指导前列腺癌的局灶治疗。

基于前期研究数据，严教授提出了以下几点疑问并开展了进一步的研究：1.PSMA PET/CT、MRI、PSMA PET/CT+MRI的总体诊断效能如何？2.基于前列腺癌的多灶性，PSMA PET/CT、MRI、PSMA PET/CT+MRI对主要肿瘤的诊断准确性如何？3.结合前列腺癌的空间分布不均匀性，PSMA PET/CT、MRI、PSMA PET/CT+MRI基于前列腺立体几何分区的诊断效能评估如何？

严维刚教授团队回顾性分析了24例接受前列腺根治性切除术的患者标本，患者术前均接受多参数MRI和PSMA PET/CT检查，并对其进行立体几何分区，评估了不同检测方案的检验效能。严教授通过三种类型的病例，为我们解析了研究结果。

病例一：PSMA PET/CT和多参数MRI检测出的病灶与大体病理病灶的位置几乎一致，但病灶要小于大体病理的结果，提示完全按照PSMA PET/CT或多参数MRI的结果进行前列腺癌的局灶治疗，局灶的大小远远不足。

病例二：该病灶位于前列腺基底部，PSMA PET/CT和多参数MRI准确检出，但大体病理结果显示除该病灶外，另一侧还有一个相对较小的病灶被漏检，提示PSMA PET/CT和多参数MRI均可能存在假阴性的可能。

病例三：PSMA PET/CT结果提示左侧存在典型病灶，多参数MRI结果提示阴性，而前列腺癌穿刺活检在提示位置的另一侧发现了阳性病灶。根据大体病理的结果表明，穿刺结果更为准确，提示对于一些特殊病理，PSMA PET/CT和多参数MRI均可能产生不可靠的结果。

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严维刚教授团队对前列腺腺体进行几何分区，以尿道为界分为前后左右；以基底部和尖部的终点为界，分为近端和远端（头端和尾端）。24例患者中，20例患者PSMA PET/CT和多参数MRI双阳性，1例患者PSMA PET/CT和多参数MRI双阴性。研究结果发现，大体病理无论是Gleason评分还是临床分期均要高于术前穿刺。总体诊断效能结果与文献报道基本一致，即PSMA PET/CT联合多参数MRI的诊断效能优于单独的多参数MRI，严教授指出，虽然p值只为0.06，但如果样本量足够大，其统计学差异会更显著。

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每一例病例都有一个主要肿瘤，前列腺癌由于其多灶性，主要肿瘤指的是Gleason评分最高或Gleason评分相同时体积最大的肿瘤，它决定了患者最终的预后。24例病例中，有17例主要肿瘤同时被PSMA PET/CT和多参数MRI检出，有1例主要肿瘤PSMA PET/CT和多参数MRI均未检出。对前列腺进行立体几何分区后分析，结果显示，PSMA PET/CT和多参数MRI对不同位置肿瘤的诊断差异不大。总体而言，PSMA PET/CT和多参数MRI对上半区肿瘤（靠近基底部）的诊断效能稍差，诊断准确率不足50%；而对下半区肿瘤（靠近尖部）的诊断准确率在50%以上。

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专家总结

严教授团队开展的单中心、小样本的回顾性研究证实，PSMA PET/CT联合多参数MRI具有较高的总体诊断效能，能发现绝大多数前列腺内的主要肿瘤，对肿瘤分区也有较高的准确性。同时，严教授也提到，PSMA PET/CT联合多参数MRI对特殊病例，仍可能存在假阴性或假阳性的诊断结果。因此，虽然联合诊断要优于单一的MRI或PSMA PET/CT，但完全按照联合诊断的结果进行手术仍有一定难度，也需要更多中心、更大样本量的研究进行验证，为前列腺癌的临床诊断提供更多的依据。