近日，美国AHA、ACC、ACCP等6个学术组织联合发布了慢性冠状动脉疾病（CCD）患者管理指南。指南再次强调了健康饮食、规律体育锻炼和远离烟草对心血管健康的重要性，并且更新了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物的相关推荐。本文摘录部分要点内容以飨读者。

指南10大要点信息

1.指南强调以团队为基础，以患者为中心的护理模式，考虑健康的社会决定因素和相关成本，同时在风险评估、检测和治疗中纳入医患共同决策。

2.指南推荐所有CCD患者进行包括健康饮食习惯和运动在内的非药物治疗方法。

3.鼓励无禁忌证的CCD患者进行规律的体育锻炼，包括减少久坐时间、增加有氧运动和阻力活动。心脏康复可使符合条件的患者具有显著的心血管获益，包括降低发病率和死亡率。

4.建议部分CCD患者，进行SGLT2i和GLP-1RA治疗，无论患者是否合并糖尿病。

5.在CCD患者中应用β受体阻滞剂的新推荐：a.如果患者在过去1年中没有心梗、左心室射血分数（LVEF）≤50%或其他β受体阻滞剂主要适应证，则不建议进行长期β受体阻滞剂治疗，以改善CCD患者预后；b.钙离子通道阻滞剂或β受体阻滞剂可被推荐作为一线抗心绞痛药物。

6.他汀类药物仍然是CCD患者的一线降脂疗法。在选定人群中，还可应用以下几种辅助降脂疗法以降低血脂水平，如依折麦布、PCSK9抑制剂、inclisiran和贝派地酸。

7.在出血高危、缺血风险低-中危等患者中，短期进行双联抗血小板治疗安全、有效。

8.不建议CCD患者使用维生素等非处方或膳食补充剂，因为其在降低心血管事件方面缺乏获益。

9.在无临床或功能状态改变的情况下，不建议进行常规解剖或缺血性试验，以评估患者风险或指导CCD患者的治疗决策。

10.尽管电子烟可增加戒烟的可能性，但缺乏长期安全性和持续使用风险相关数据，因此不建议将电子烟作为戒烟的一线疗法。

本指南适用于以下5类人群

•因急性冠脉综合征（ACS）或冠脉血管重建术后等所有急性心血管事件病情稳定后出院的患者。

•有左心室收缩功能障碍和已知/疑似冠心病（CAD）或被认为是缺血性心肌病的患者。

•无论影像学检查是否为阳性的有稳定型心绞痛症状的患者（或缺血性疾病等危症状，如呼吸困难、上肢用力后疼痛）。

•有心绞痛症状和冠脉痉挛或微血管心绞痛证据的患者。

•经负荷试验、冠脉CTA结果诊断为CCD的患者和临床医生诊断为冠脉疾病的患者。

CCD评估、诊断及风险分层

1.诊断评估

2.危险分层及其与治疗的关系

（1）危险分层及预测

以下潜在因素与已确诊CCD患者的MACE风险较高相关：

•人口统计或社会经济状况：

✔年龄，

✔男性，

✔社会支持力度差，

✔贫穷或缺乏医疗服务；

•既往或同期医疗状况、心理健康状况：

✔体重指数（BMI）升高，

✔既往心梗、PCI或CABG，

✔心衰，

✔房颤/房扑，

✔糖尿病，

✔血脂异常，

✔慢性肾病，

✔既往或现在吸烟，

✔外周动脉疾病，

✔抑郁症，

✔GDMT依从性差；

•辅助心脏检查或成像：

✔缺乏锻炼，

✔劳力型心绞痛，

✔心电图：左束支传导阻滞、左心室肥大，静息心率较高；

✔超声心动图：LVEF降低、左心室肥厚；

✔EST：DTS越高，静息心率越高，达到＜85%预测心率值；

✔运动或多巴酚丁胺负荷超声心动图：DTS越高，运动负荷越低，峰值心率-血压乘积＜15000，冠脉血流储备＜2，左心室收缩末期容积没有变化或增加，射血分数降低，缺血性心电图随压力变化

•SPECT/PET：SPECT固定的心肌百分比，应激引起的短暂性缺血性扩张，冠脉血流储备降低、应激导致的缺血性心电图改变

•钙化评分高：单独或除功能成像外；

•CCTA：总斑块负荷、高危斑块、CT血流储备分数降低；

•CMR：左心室和/或右心室射血分数降低、左心室肥厚，瘢痕或梗死，心肌灌注储备减少；

•生物标志物：高敏肌钙蛋白或B型利钠肽等水平升高。

CCD的治疗策略

1.通用治疗决策

图1 CCD患者就诊时，临床医生需考虑的领域

（1）基于团队的方法

（2）患者教育

（3）共享决策

（4）SODH

图2 CCD患者健康和心血管护理的社会决定因素

注：•明确SDOH相关问题；

✓临床医生和护理团队的注意事项

2.指南指导的治疗策略

（1）营养摄入，包括补充剂

图3 营养推荐

（2）心理健康状况

（3）戒烟

（4）酒精使用

（5）脂质管理

图4 CCD患者的脂质管理

（6）血压管理

（7）SGLT2i和GLP-1RA应用

（8）体重管理

（9）心脏康复

（10）体育锻炼

（11）环境暴露

此外，有相关适应证的CCD患者，还应进行β受体阻滞剂，阿司匹林、氯吡格雷、直接口服抗凝药物等控制患者症状，预防心血管事件风险。

CCD患者的血运重建策略

•血运重建目标

✔对于进行GDMT治疗后生活受限的心绞痛合并CCD患者，若合并严重的冠脉狭窄，则建议进行血运重建治疗，以改善患者症状（1，A）。

✔对于有严重左主干病变或多支血管病变伴严重左室功能障碍（LVEF≤35%）的CCD患者，建议在药物治疗的基础上进行CABG（1，B-R）。

✔对于合并多支血管病变和严重左室功能障碍的CCD患者，在最佳药物治疗基础上进行CABG具有中等成本效益。

✔对于既适合CABG又适合PCI的CCD患者（如自发性心梗、非计划紧急血运重建或心源性死亡），在优化药物治疗基础上进行血运重建是合理的，其可降低心血管事件的风险（2a，B-R）。

✔对于合并严重左主干狭窄的选定CCD患者，如果PCI可以提供与CABG相同的血运重建疗效，则进行PCI治疗或可合理提高生存率（2a，B-R）。

1.血运重建策略

✔对于有心绞痛或等危症状的CCD患者，若既往未评估缺血，且冠脉造影显示中度狭窄，则建议在PCI前进行FFR、iFR等检查（1，A）。

✔在既往未进行负荷试验，但进行冠脉造影显示中度狭窄的CCD患者中，在PCI前进行有创FFR检查或有较高的成本效益。

✔对于合并复杂三支血管病变的CCD患者或最佳治疗策略尚未明确的患者，建议心脏团队干预，以改善患者预后（1，B-R）。

2.血运重建：PCI vs. CABG

•CCD患者

✔对于因严重复杂CAD相关左主干受累而需要进行血运重建的CCD患者，建议选择CABG或优于PCI（1，B-R）。

✔对于因多支血管CAD合并严重和弥漫CAD病变而进行血运重建的CCD患者（如SYNTAX评分＞33分），考虑CABG或优于PCI（2a，B-R）。

•手术高危的CCD患者

✔对于需要进行血运重建的CCD患者，若不适合手术治疗，则可选择PCI，以改善患者症状并降低少MACE风险（2a，B-R）。

•CCD合并糖尿病患者

✔对于适合进行CABG，且合并糖尿病和累积左前降支的多支血管CAD的患者，CABG或优于PCI（1，A）。

✔对于合并糖尿病、左主干狭窄、且合并低-中度复杂CAD的CCD患者（如SYNTAX评分≤33），PCI可被视为CABG的替代方案，以降低MACE风险（2a，B-R）。

患者随访：监测和管理症状