肥胖是一种异质性疾病，由于其复杂性、渐进性，以及对心血管疾病（CVD）结果的影响等，在治疗超重/肥胖患者的CVD时，从诊断到长期治疗，均面临着许多临床挑战，需多学科综合管理。近期，发表于JACC的综述探讨了合并肥胖和CVD患者管理的关键问题和注意事项。

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图1 肥胖和CVD患者的临床挑战

病理生理学

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图2 肥胖与CVD患者的病理生理学

重度肥胖患者脂肪过度堆积会导致的中心血流动力学变化，并影响心脏形态和心室功能。在肥胖患者中可观察到左心室每搏输出量增加、室壁应力增加、左心室和右心室肥厚和增大、睡眠呼吸暂停和肺动脉高压等病理生理学变化，可导致左心室和右心室衰竭。

CVD常见的诊断检查

多种技术可用于评估和诊断肥胖相关CVD，但肥胖会影响这些方法的准确性和性能。

1.心电图

肥胖导致的形态学变化和技术挑战可能会影响心电图诊断的准确性，包括心脏移位、心脏负荷增加、心脏肥大，以及胸壁皮下组织脂肪堆积引起的心脏与记录电极之间的距离增宽。其他复杂因素包括慢性肺部疾病、QRS低电压和电轴左偏、下外侧导联的非特异性T波低平，以及下壁心肌梗死假阳性标准发生率增加。

2.经胸超声心动图

肥胖相关的不良声学窗口会限制超声心动图。心外膜下脂肪组织和心包积液在肥胖患者中很难区分。心外膜脂肪组织是假阳性积液（伪心包积液）的常见原因。

3.压力测试

运动压力测试可能受到肥胖人群的运动能力差、跑步机重量限制和心电图限制等因素的影响。BMI＞40kg/m²的患者可选择进行正电子发射断层扫描（PET）压力测试，以减少肥胖对图像解释的影响。

4.计算机断层扫描冠状动脉造影（CCTA）

CCTA图像质量随BMI升高而降低，在BMI＞40kg/m²的人群中不建议使用。使用特定肥胖方案的双源计算机断层冠状动脉造影显示，当辐射量增加32%-54%时，图像质量和噪声均有所改善。但关于工作台重量和机架直径的限制仍然存在。

5.心脏磁共振成像（CMR）

设备孔径、不耐受重复屏气以及心脏和胸部线圈之间的距离延长，会将低CMR图像质量。尽管存在这些问题，CMR仍是一种相对不受肥胖影响的诊断方法。

6.介入放射学

肥胖患者图像引导介入手术相关的技术挑战包括目标区域可视化较差、设备长度限制、放射性同位素剂量限制，以及在需要多个程序的情况下有关给药的安全问题等。

肥胖和CVD患者的治疗挑战

1.药理学影响

肥胖患者的药代动力学和药效学因素的改变以及代谢变化和肥胖相关的多发病（如2型糖尿病），使CVD药物治疗更加复杂。

（1）药代动力学

肥胖可以通过药物在脂肪组织中的沉积来影响心血管药物的药代动力学，并影响分布容积、代谢和清除率。

疏水性药物的调整最好使用理想体重或超过该值的百分比来计算。亲脂性药物的初始剂量很难根据体型进行调整，可能需要校正瘦体重和GFR。在估计超重/肥胖人群药物剂量的肌酐清除率时，使用瘦体重可能是最实用的方法。

（2）药效学

由于受体表达和亲和力的差异，个体对任何给定药物的反应都不同。

由于脂肪组织具有较高的内在胰岛素裂解活性，超重/肥胖的患者中肿瘤坏死因子-α的过量产生使胰岛素抵抗持续存在，这些个体需要更高的胰岛素剂量。

与正常体重相比，BMI＞30kg/m²的人群与治疗时血小板高反应性的发生率更高相关，且出血并发症更低。

（3）抗凝药物

肥胖患者难以确定预防静脉血栓栓塞和缺血性卒中的药物最佳剂量，同时也难以避免出血。

2016年，国际血栓与止血学会（ISTH）建议，直接口服抗凝剂（DOAC）治疗可能不适合BMI＞40 kg/m²（或体重＞120kg）的人群，在该人群中使用DOAC时应进行药物监测。如果水平低于预期范围，可选择维生素K拮抗剂。

在BMI＞40kg/m²的人群中，低分子肝素治疗和普通肝素预防静脉血栓栓塞数据有限。需要注意的是，增加普通肝素剂量可能会增加大出血的风险，而不会提供额外的静脉血栓栓塞保护。

（4）β受体阻滞剂及其对代谢的影响

β受体阻滞剂治疗会影响患者的新陈代谢，使患者体重增加。β受体阻滞剂相关体重增加机制表明，患者的静息和总能量消耗、基础代谢率降低、脂肪氧化率均降低。接受β受体阻滞剂治疗的患者通常会感到疲劳程度增加，运动耐受性较差，非运动产热较低。另外患者胰岛素抵抗加剧，2型糖尿病风险可能也会增加。

2.心脏介入治疗/手术

（1）经皮介入治疗

与正常体重人群相比，接受经皮介入治疗的肥胖患者通常出血事件发生率较低。大多数抗血栓药物剂量并非根据体重确定，肥胖患者接受的抗血栓药物剂量相对于他们的体重可能较低。

在肥胖患者中，建立股骨通路和止血通常更加困难。在此情况下可选择桡动脉入路，BMI＞40kg/m²的患者出血并发症和入路部位损伤的发生率显著降低。

研究表明，BMI是支架置入后血栓形成的预测因素。BMI＞30kg/m²的患者在裸金属支架置入术后，发生主要心血管不良事件和9个月血管造影狭窄的可能性较高。

（2）心内直视手术

研究表明，与正常体重人群相比，BMI＞40kg/m²人群的心脏手术后死亡风险明显增加。该人群并发症发生风险更高，如胸骨浅部和深部伤口感染。其他并发症包括纵隔炎、急性肾功能衰竭、长期通气、肺炎和静脉血栓栓塞。

（3）外科外周血运重建术

系统回顾数据显示，与正常体重的患者相比，BMI＞30kg/m²的患者术后30天死亡率较低，术后30天心脏和呼吸系统并发症较少。

然而，伤口并发症和手术部位感染在肥胖患者中更为普遍，这可能会增加移植失败、保肢治疗和败血症的风险。

（4）瓣膜置换/植入和永久心脏起搏器

在心脏瓣膜置换或植入术后，如果用体表面积来衡量肥胖患者的主动脉瓣面积，会出现患者与假体不匹配的情况。心脏植入式电子装置可以在肥胖人群中安全有效地进行，皮下脂肪的存在可能提供保护预防气胸，但该人群的辐射暴露量更高。

（5）心脏移植、心室辅助装置

2016年国际心肺移植学会心脏移植标准建议，BMI≥35kg/m²的患者在心脏移植前减肥。BMI越高，患者预后越差，包括移植术后到重度急性排斥反应的时间越短，年重度排斥反应频率越高。

3.改变生活方式的挑战

减少身体脂肪和保持健康体重需要长期坚持。

（1）饮食

平衡个体可能患有的每种疾病/合并症（如2型糖尿病、心衰、终末期肾病、高血压）的特定饮食方法相对复杂。

（2）体育活动、锻炼

超重/肥胖患者进行体育活动可能需要克服一些健康相关的障碍，通常坚持体育活动锻炼情况较差。身体活动的限制可能包括骨关节炎、腰痛、肺部疾病（包括睡眠呼吸暂停）或哮喘。

（3）心脏康复

心脏康复是急性心肌梗死或其他CVD患者二级预防的基石。建立更长期的减肥和团体治疗计划，可能会改善肥胖人群心脏康复的结果。许多工具可以帮助自我监控（智能手机应用程序、饮食日记等），并安排定期跟踪和进度反馈有助于保持动力。

（4）情绪障碍治疗

焦虑和抑郁等情绪障碍在超重/肥胖人群中相对普遍。许多证据表明，心脏康复诱导的心肺功能改善与抑郁、心理困扰和压力导致死亡风险显著降低有关，可能对肥胖、压力和CVD患者有益。

（5）戒烟

戒烟是降低CVD风险的重要因素。但与戒烟相关的体重增加是戒烟人群的主要障碍。可提供更密集的体重管理方法（低卡路里饮食、体育活动计划等）和医疗干预（尼古丁替代疗法、安非他酮等），以帮助患者在戒烟期间尽量减少体重增加。

与戒烟相关的体重增加会导致血糖控制降低，因此戒烟的糖尿病患者可能需要更密切的代谢随访。

4.减肥手术和CVD

减肥干预可能对心脏病患者有益。减肥手术与心血管危险因素的减少和主要CVD事件的发生率降低有关。对于CVD风险较高的患者，减肥手术最好在专科中心完成，并由多学科团队共同管理。

CVD中的肥胖悖论

在许多研究中观察到肥胖悖论，即肥胖与CVD事件（心衰、冠心病、房颤等）呈负相关。值得注意的是，肥胖悖论并不表示因果关系。此外，体重减轻与心血管危险因素和CVD事件（包括死亡率）的风险降低有关。因此，强烈建议保持健康的体重。

小结

CVD和肥胖是常见的疾病，经常并存。CVD和肥胖症患者的诊断和治疗方案存在明显的局限性，临床医生需要注意。受多种并发风险因素和合并症影响，CVD患者的减肥治疗需综合多种情况进行调整。多学科团队在实现治疗目标和长期患者依从性方面极为重要。

医脉通编译自：Bianchettin RG, Lavie CJ, Lopez-Jimenez F. Challenges in Cardiovascular Evaluation and Management of Obese Patients: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023 Feb 7; 81(5): 490-504. doi: 10.1016/j.jacc.2022.11.031. PMID: 36725178.