医脉通整理，未经授权请勿转载。

2022年2月11日，国家药监局附条件批准奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（即Paxlovid）进口注册，用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒感染患者，如伴有高龄、慢性肾脏疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等重症高风险因素的患者。

奈玛特韦和利托那韦均为CYP3A的底物；利托那韦是CYP3A和CYP2D6的强抑制剂，还可能诱导CYP1A2、CYP2C8、CYP2C9和CYP2C19的葡糖醛酸化和氧化作用。上述特性导致Paxlovid存在较高的药物相互作用风险。

根据全球最大中立药物信息网站Drugs.com的统计，目前至少有634种药物已知与Paxlovid存在不同程度的药物相互作用风险，包括：

▶ 高风险（major）：共236种；临床意义重大；联用风险高于获益。

▶ 中风险（moderate）：共359种；临床意义中等；仅在特殊情况下联用。

▶ 低风险（minor）：共39种；临床意义较小。

本文以Drugs.com药物相互作用风险分级为基础，结合Paxlovid中文说明书，简要汇总与Paxlovid存在“高”及“中”药物相互作用风险的精神药物：

抗精神病药

【高风险】

氯氮平：禁止联用（中文说明书）；禁止联用（Drugs.com）

CYP3A4强抑制剂可显著升高氯氮平的血药浓度，增加一系列不良反应（如癫痫发作）的风险。

厂家建议Paxlovid禁止与氯氮平联用。

鲁拉西酮：禁止联用（中文说明书）；禁止联用（Drugs.com）

CYP3A4强抑制剂可显著升高鲁拉西酮及其活性代谢产物的血药浓度。与CYP3A4强抑制剂酮康唑（400mg/d，给药5天）联用时，单剂10mg鲁拉西酮的药峰浓度及全身暴露量分别增加6.9倍和9.0倍，其活性代谢产物的全身暴露量增加6倍。另一种CYP3A4强抑制剂泊沙康唑对鲁拉西酮全身暴露量的影响可持续至泊沙康唑停药2-3周后。

鲁拉西酮禁止与CYP3A4强抑制剂联用。一些专家认为，伊曲康唑治疗期间及停用伊曲康唑后的2周内禁用鲁拉西酮。

匹莫齐特：禁止联用（中文说明书）；禁止联用（Drugs.com）

CYP3A4强抑制剂可显著升高匹莫齐特的血药浓度。匹莫齐特导致QTc间期延长的效应与剂量有关，匹莫齐特血药浓度过高可增加室性心律失常及心脏骤停、猝死的风险。

匹莫齐特禁止与CYP3A4强抑制剂联用。使用伊曲康唑期间及停用伊曲康唑后的2周内禁用匹莫齐特。即便是相对较弱的CYP3A4抑制剂，专家也建议避免与匹莫齐特联用。

喹硫平：禁止联用（中文说明书）；调整剂量（Drugs.com）

CYP3A4强抑制剂可显著升高喹硫平的血药浓度。与CYP3A4强抑制剂酮康唑（200mg qd，给药4天）时，单剂25mg喹硫平的药峰浓度及全身暴露量分别增加3.4倍和6.2倍以上，平均口服清除率降低84%。较多个案报告介绍了喹硫平与CYP3A4强抑制剂联用时的不良事件。如一名使用喹硫平700mg/d的患者在服用两次500mg克拉霉素（CYP3A4强抑制剂）后出现严重意识损害及呼吸抑制，被收入ICU，实验室回报喹硫平血药浓度接近推荐治疗窗上限的5倍。该患者在停用喹硫平1周后康复。

与CYP3A4强抑制剂联用时，喹硫平应减量，说明书建议减至原剂量的六分之一。停用CYP3A4强抑制剂后，喹硫平的剂量宜增加至联用时的6倍。

硫利达嗪：密切监测（中文说明书）；禁止联用（Drugs.com）

CYP2D6抑制剂可显著升高硫利达嗪及其两种活性代谢产物的血药浓度。硫利达嗪与剂量相关的QTc间期延长有关，血药浓度过高可增加室性心律失常及心脏骤停、猝死的风险；目前已有多例尖端扭转型室性心动过速相关个案报告。

硫利达嗪禁止与CYP2D6抑制剂联用。视CYP2D6抑制剂的半衰期而定，停药后可能需要相当长的时间才能开始使用硫利达嗪。例如，停用氟西汀后的5周内不可使用硫利达嗪。

卡利拉嗪：调整剂量（Drugs.com）

CYP3A4强抑制剂可显著升高卡利拉嗪的血药浓度。卡利拉嗪（0.5mg/d）与另一种CYP3A4强抑制剂酮康唑（400mg/d）联用时，卡利拉嗪的全身暴露量及药峰浓度分别升高4倍和3.5倍，主要活性代谢产物二去甲基卡利拉嗪（DDCAR）的全身暴露量及药峰浓度均升高1.5倍左右。

与CYP3A4强抑制剂联用时，卡利拉嗪应减量。卡利拉嗪剂量稳定的患者开始使用CYP3A4强抑制剂时，建议卡利拉嗪剂量减半，如4.5mg/d减至1.5或3mg/d，1.5mg/d调整为隔日给药一次。

伊潘立酮：调整剂量（Drugs.com）

伊潘立酮主要经CYP3A4和/或2D6代谢。与CYP3A4强抑制剂酮康唑（200mg，每天两次，给药4天）联用时，伊潘立酮及其代谢物P88和P95的全身暴露量分别增加57%、55%和35%。与CYP2D6强抑制剂氟西汀（20mg，每天两次，给药21天）联用时，23名CYP2D6快代谢者的伊潘立酮全身暴露量增加至2-3倍。伊潘立酮血药浓度过高与QTc间期延长有关，而后者又与包括尖端扭转型室性心动过速在内的室性心律失常有关。

联用CYP3A4和/或CYP2D6强抑制剂时，伊潘立酮剂量应减半。患者一旦出现头晕、心悸、晕厥等提示尖端扭转型室性心动过速的症状，应及时就医。

匹莫范色林：调整剂量（Drugs.com）

CYP3A4强抑制剂可显著升高匹莫范色林的血药浓度。与CYP3A4强抑制剂酮康唑联用时，匹莫范色林的药峰浓度及全身暴露量分别增加1.5倍和3倍。匹莫范色林血药浓度过高与QTc间期延长有关，而后者又与包括尖端扭转型室性心动过速在内的室性心律失常有关。

与CYP3A4强抑制剂联用时，匹莫范色林的剂量应减至10mg qd。

【中风险】

● 氟哌啶醇：密切监测（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 利培酮：密切监测（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 阿莫沙平：密切监测（Drugs.com）

● 阿立哌唑：厂家建议与酮康唑联用时阿立哌唑剂量减半，与其他CYP3A4强抑制剂联用时可能需要进行类似的调整，但数据仍缺乏（Drugs.com）

● 氯丙嗪：密切监测（Drugs.com）

● 氟哌利多：密切监测（Drugs.com）

● 氟奋乃静：密切监测（Drugs.com）

● 奥氮平：密切监测；联用利托那韦的患者可能需要更高剂量的奥氮平以控制精神病性症状（Drugs.com）

● 奋乃静：密切监测（Drugs.com）

心境稳定剂/抗癫痫药

【高风险】

卡马西平：禁止联用（中文说明书）；禁止联用（Drugs.com）

CYP3A4强诱导剂可显著降低奈玛特韦的血药浓度。奈玛特韦-利托那韦（300mg-100mg，每天两次，给药5次）与卡马西平（300mg，每天两次，给药16次）联用时，奈玛特韦的全身暴露量及药峰浓度分别降低约55%和43%。

鉴于抗病毒药物血药浓度不达标与病毒敏感性下降及发生耐药性有关，Paxlovid禁止与CYP3A4强诱导剂联用。

苯巴比妥：禁止联用（中文说明书）；禁止联用（Drugs.com）

CYP3A4强诱导剂可加快利托那韦代谢，降低其血药浓度，最终导致抗病毒疗效受损。

鉴于抗病毒药物血药浓度不达标与病毒敏感性下降及发生耐药性有关，利托那韦禁止与CYP3A4强诱导剂联用。

苯妥英：禁止联用（中文说明书）；禁止联用（Drugs.com）

CYP3A4强诱导剂可显著降低奈玛特韦的血药浓度。与另一种CYP3A4强诱导剂卡马西平（300mg，每天两次，给药16次）联用时，奈玛特韦的全身暴露量及药峰浓度分别降低约55%和43%。

鉴于抗病毒药物血药浓度不达标与病毒敏感性下降及发生耐药性有关，Paxlovid禁止与CYP3A4强诱导剂联用。

【中风险】

● 双丙戊酸钠：密切监测（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 拉莫三嗪：密切监测（中文说明书）

● 丙戊酸：密切监测（Drugs.com）

抗抑郁药

【高风险】

伏硫西汀：调整剂量（Drugs.com）

CYP2D6强抑制剂可显著升高伏硫西汀的血药浓度。与CYP2D6强抑制剂安非他酮联用时，伏硫西汀的药峰浓度及全身暴露量增加2倍以上。

与CYP2D6强抑制剂联用时，伏硫西汀的剂量应减半。

维拉唑酮：调整剂量（Drugs.com）

CYP3A4强抑制剂可显著升高维拉唑酮的血药浓度。与CYP3A4强抑制剂（如酮康唑）联用时，维拉唑酮的血药浓度升高约50%。

与CYP3A4强抑制剂联用时，维拉唑酮的维持剂量应减至20mg/d。

左旋米那普仑：调整剂量（Drugs.com）

CYP3A4强抑制剂可显著升高左旋米那普仑的血浆浓度。与CYP3A4强抑制剂酮康唑联用时，左旋米那普仑的药峰浓度及全身暴露量分别增加1.4倍和1.6倍。

与CYP3A4强抑制剂联用时，左旋米那普仑的剂量不应超过80mg，每天一次。

【中风险】

● 阿米替林：密切监测（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 氟西汀：密切监测（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 丙咪嗪：密切监测（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 去甲替林：密切监测（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 帕罗西汀：密切监测（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 舍曲林：密切监测（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 安非他酮：短期低剂量利托那韦（200mg，一日两次，服用两日）与安非他酮无显著相互作用，表明利托那韦联合用药数天之后才会出现安非他酮浓度的降低（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 地昔帕明：调整剂量：接受抗逆转录病毒剂量的利托那韦治疗时，应考虑减少地昔帕明的剂量（中文说明书，Drugs.com）

● 曲唑酮：以最低剂量的曲唑酮开始使用，并监测临床反应和耐受性（中文说明书）；调整剂量，如果确实无法避免联用，与CYP3A4强抑制剂联用期间应考虑降低曲唑酮的剂量；如果患者出现头晕、头重脚轻、昏厥、心悸、心律不齐、呼吸急促或晕厥等可能提示尖端扭转型室性心动过速的症状，应立即就医（Drugs.com）

● 氯米帕明：密切监测（Drugs.com）

● 多塞平：密切监测（Drugs.com）

● 度洛西汀：密切监测（Drugs.com）

● 氟伏沙明：密切监测（Drugs.com）

● 马普替林：密切监测（Drugs.com）

● 米氮平：密切监测（Drugs.com）

● 萘法唑酮：密切监测（Drugs.com）

● 文拉法辛：密切监测（Drugs.com）

抗焦虑药/镇静助眠药

针对使用利托那韦的患者，使用较低剂量或不经由CYP3A4途径代谢的苯二氮䓬（如劳拉西泮、奥沙西泮、替马西泮）可能更合适。

【高风险】

咪达唑仑：口服禁止联用，非口服须慎重（中文说明书）；口服禁止联用，非口服须慎重（Drugs.com）

蛋白酶抑制剂可显著升高口服咪达唑仑的血药浓度。与相对较弱的CYP3A4强抑制剂沙奎那韦（1200mg，每天三次，给药5天）联用时，单剂7.5mg咪达唑仑的药峰浓度及全身暴露量分别增加2倍和5倍以上，口服生物利用度从41%升高至90%；静脉给药时，咪达唑仑的全身暴露量升高2.4倍，平均血浆清除率下降56%。上述药代动力学变化均伴随着健康志愿者镇静程度的升高及精神运动性表现的受损。

口服咪达唑仑禁止与蛋白酶抑制剂联用；非口服咪达唑仑时应谨慎并密切监测。

口服三唑仑：禁止联用（中文说明书）；禁止联用（Drugs.com）

蛋白酶抑制剂可抑制肝及肠CYP3A4。纳入6名健康志愿者的研究中，与利托那韦（200mg，每天两次，给药2天）联用时，单剂0.125mg三唑仑的药物浓度增加了近1倍，全身暴露量及消除半衰期分别增加了20倍和14倍，清除率降低至对照的4%。

考虑到苯二氮䓬血药浓度过高与更长时间和/或更严重的镇静及呼吸抑制相关，口服三唑仑禁止与蛋白酶抑制剂联用。

阿普唑仑：慎重（中文说明书）；调整剂量（Drugs.com）

CYP3A4强抑制剂可显著升高阿普唑仑的血药浓度。与CYP3A4强抑制剂酮康唑或利托那韦联用时，阿普唑仑的血药浓度分别升高3.98倍和2.7倍。

如果阿普唑仑与利托那韦同时开始使用，或阿普唑仑剂量达到稳定的患者开始使用利托那韦，阿普唑仑厂家建议阿普唑仑剂量减半。

右佐匹克隆/佐匹克隆：调整剂量（Drugs.com）

佐匹克隆主要经CYP3A4和CYP2C8代谢，右佐匹克隆主要经CYP3A4和2E1代谢。与CYP3A4强抑制剂酮康唑（400mg/d，给药5天）联用时，单剂3mg右佐匹克隆的半衰期、药峰浓度、全身暴露量分别增加1.3倍、1.4倍、2.2倍。与伊曲康唑（200mg/d，给药4天）联用时，单剂7.5mg佐匹克隆的半衰期、药峰浓度、全身暴露量增加40%、29%、73%。

为降低次日精神运动性损害的风险，联用CYP3A4强抑制剂时，右佐匹克隆和佐匹克隆应减量。厂家建议右佐匹克隆总剂量不超过2mg；佐匹克隆推荐初始剂量为3.75mg，如有指征可增加至5mg。应开展患者宣教，告知服药后12小时内最好不要驾驶或操控危险机械。

苏沃雷生：一般避免联用（Drugs.com）

CYP3A4强抑制剂可显著升高苏沃雷生的血药浓度。基于产品说明书，与CYP3A4强抑制剂酮康唑（400mg）联用时，苏沃雷生的药峰浓度及全身暴露量分别增加约1.3倍和2.8倍。

一般应避免联用苏沃雷生和CYP3A4强抑制剂。

【中风险】

● 氯拉卓酸：禁止联用（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 地西泮：禁止联用（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 艾司唑仑：禁止联用（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 氟西泮：禁止联用（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 丁螺环酮：密切监测（中文说明书）；密切监测（Drugs.com）

● 氯硝西泮：密切监测（Drugs.com）

● 氯氮䓬：密切监测（Drugs.com）

● 夸西泮：密切监测（Drugs.com）

中草药制剂

圣约翰草：禁止联用（中文说明书）；禁止联用（Drugs.com）

圣约翰草是CYP3A4强诱导剂。针对8名健康志愿者的研究中，联用圣约翰草（300mg，每天三次，标准化为0.3%金丝桃素，给药14天）时，茚地那韦（800mg，每8小时给药一次，共给药4次）的8小时全身暴露量及药谷浓度平均下降57%和81%。全部受试者在给药后8小时的血药浓度下降了49%-99%。

鉴于抗病毒药物血药浓度不达标与病毒敏感性下降及发生耐药性有关，利托那韦禁止与含有圣约翰草（贯叶连翘）的中草药制剂合用。圣约翰草末次给药后，酶诱导效应可持续长达2周。

其他

● 托莫西汀：密切监测（Drugs.com）

● 右旋苯丙胺：密切监测（Drugs.com）

● 甲基苯丙胺：密切监测（Drugs.com）

● 莫达非尼：密切监测（Drugs.com）

● 异丙嗪：密切监测（Drugs.com）

● 苯丙胺：密切监测（Drugs.com）

数据来源：

1. 奈玛特韦片/利托那韦片组合包装说明书. 末次修改日期：2022 年 11 月 18 日. https://labeling.pfizer.com/ShowLabeling.aspx?id=16825

2. Paxlovid Drug Interactions. Drugs.com. https://www.drugs.com/drug-interactions/nirmatrelvir-ritonavir,paxlovid-index.html