作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华

临床病例

张阿姨是位有着十余年“糖龄”的老糖友。最近一段时间，她老是感觉全身乏力、食欲不振，爬个三楼都气喘吁吁。就在半月前的一天下午，她被邻居发现倒在楼梯上不省人事，被120急送医院，经检查是“急性下壁心梗”，多亏了抢救及时，最终转危为安。事后，张阿姨感到非常不解，都说心梗有胸闷、心前区疼痛等先兆症状，而这些她几乎都没有。医生告诉她，这正是糖尿病人心脏病的特别之处，症状不典型，往往杀人于无形。

众所周知，糖尿病本身并不可怕，真正可怕的是它的并发症，其中，心血管疾病是糖尿病患者最常见的慢性并发症，同时也是最主要的死亡原因。据统计，糖尿病患者发生心血管事件的风险是非糖尿病人群的2～4倍。说到糖尿病对心脏的危害，可以用一个形象的比喻:得了糖尿病,就相当于得过一次心肌梗死，大约70%的糖尿病患者最终死于心血管疾病。这就提醒我们临床医生和广大糖友，在关注血糖水平的同时，切勿忽视对心血管疾病的防控。

“糖尿病性心脏病”是咋回事？

糖尿病性心脏病（简称“糖心病”）是指在糖尿病的糖、脂肪等代谢紊乱基础上发生的心脏大血管、微血管、心肌及植物神经紊乱病变，包括糖尿病性冠心病，糖尿病性心肌病，糖尿病性心脏自主神经病变等。

导致“糖心病”的机制复杂、病因众多。长期高血糖可形成不可逆的糖化蛋白与糖化脂蛋白,增强氧化应激反应,导致血管内皮损伤,促使动脉粥样硬化与血栓形成。此外，不仅高血糖会伤“心”，低血糖同样会对心脏带来损害，尤其是严重的低血糖，会诱发心梗、中风，甚至直接威胁生命。另外，脂代谢紊乱、高血压、高血粘、肥胖、胰岛素抵抗、吸烟等也是导致“糖心病”的重要危险因素。

“糖心病”有哪些特点？

与非糖尿病人的心脏病相比，“糖尿病性心脏病”病变更加严重而广泛、预后更差。不仅如此，“糖心病”的症状常不典型，许多患者身患“心”病而不自知，很容易被忽视或漏诊。那么，“糖尿病性心脏病”有哪些临床特点呢？

1.静息心动过速

我们正常人的心率一般是60～70次/分。糖尿病人由于迷走神经受累,使得交感神经兴奋性相对增强，导致心率加快，静息状态下心率往往超过90次/分，并且心率相对固定,不因运动或休息而变化。临床如果遇到这种情况，需要警惕“糖尿病性心脏病”。

2.体位性低血压

当患者从卧位到站立收缩压下降大于30mmHg、舒张压下降大于20mmHg时,称为“体位性低血压”，此时患者常伴有头晕、眼花、心慌、大汗、眼前发黑等症状，严重者甚至会出现昏厥。正常人可以通过加强自身调节来克服这种因为体位改变而产生的血压变化，糖尿病患者由于支配血管的交感神经受损，致使血管不能及时收缩，由此导致体位性低血压。因此，当糖尿病患者出现以上症状时，需要警惕心脏自主神经病变。

3.无痛性心梗

长期高血糖可导致感觉神经功能减退甚至丧失，因此，许多糖尿病人在发生急性心梗时，往往胸痛轻微甚至完全无痛，或是表现为恶心、呕吐、憋气、血压下降或心律失常等其它症状。因此，糖尿病患者即便无明显心前区不适，也要定期做做心电图等心脏相关检查。

4.猝死

糖尿病人心源性猝死的发生率比非糖尿病人高10倍，临床上，不少糖尿病患者是在没有明显征兆的情况下就被夺去了性命。导致猝死的常见诱因有：低血糖（尤其是夜间低血糖）、无痛性心梗、自主神经病变、电解质紊乱、夜间呼吸睡眠暂停、感染、便秘、手术麻醉等等。

“糖心病”患者需要控制哪些指标？

既往大量的循证医学研究显示，严格控制血糖可以显著减少糖尿病微血管并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等）的发生率，但对于大血管病变（主要指心脑血管疾病）并没有显著的降低作用，只有全面控制各种心血管危险因素（如高血压、高血脂、肥胖、高血糖、吸烟等等），避免低血糖及血糖波动，才能显著减少糖尿病心血管并发症的发生、发展。

根据国内外最新指南推荐，对各种心血管危险因素的控制要求如下：

➤血糖。空腹血糖＜7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%。同时，要注意避免低血糖，减少血糖波动。

➤血压。普通糖尿病患者＜130/80mmHg，糖尿病肾病患者＜125/75mmHg，老年糖尿病患者≤140/90mmHg

➤血脂。未合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的糖尿病患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L；合并ASCVD的糖尿病患者，LDL-C＜1.8mmol/L。甘油三酯（TG）＜1.7mmol/L。

➤体重。体重指数（BMI）＜24kg/m²。

糖尿病患者需要根据以上目标要求及个人具体病情，合理选择和调整各种治疗药物（包括降糖药、降脂药、降压药、抗血小板聚集药物等等）。

“糖心病”患者如何选择降糖药？

治疗糖尿病的目的不单是控糖，更重要的是为了避免或减少糖尿病的并发症（尤其是心血管并发症），因此，糖友在选择降糖药物时，除了考虑降糖疗效，还应关注心血管安全性问题，在选择降糖药物时，应优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物，如胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和SGLT-2抑制剂。这两类药物除了能强效降糖之外，还有减重、降压、调脂等多重功效，而且对心脏及肾脏具有确切的保护作用，低血糖风险小，安全性高，堪称是广大“糖心病”患者或伴有心血管危险因素的糖尿病患者的“安心之选”。

“糖心病”患者日常生活该注意什么？

“糖心病”患者应加强生活方式管理，如减少高脂肪、高糖、高热量食物的摄入，注意营养均衡，多吃蔬菜、水果、豆类、粗粮，坚持适当的有氧运动锻炼，避免久坐久站，积极控制体重等等。

最后提醒广大糖尿病患者，特别是“糖心病”患者，不管是否有胸闷、胸痛等症状，都要定期进行心电图等心脏相关检查检查，必要时还需冠状动脉造影，以便及早发现、早期干预。