数据显示，我国有66.3%的60~75岁慢性疾病患者用药超过5种，已有报道至少50%手术患者需要长期或短期使用药物。合理的围术期用药管理对于确保安全的手术结局和避免用药错误必不可少。一项1025例接受普通外科手术的患者的前瞻性研究结果表明，与不服用任何药物的患者相比，服用至少一种慢性疾病治疗药物的患者发生手术并发症的风险要高2.7倍。

内分泌疾病用药主要包括降糖药、糖皮质激素、口服避孕药、绝经后激素治疗、选择性雌激素受体调节剂、治疗甲状腺减退功能和亢进症的药物以及双膦酸盐类药物等，围手术期，内分泌疾病用药该如何调整？2023年4月26日，广东省药学会发布《慢病患者围术期的用药管理指引》，为围手术期的药物使用提出建议。

糖皮质激素（GCs）

糖皮质激素主要用于肾上腺皮质功能不全、自身免疫性疾病和炎性疾病等。长期使用糖皮质激素者如果突然停药或减药过快，可引起肾上腺皮质功能不全或危象，主要表现为发热、恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，可危及生命；另外，突然停药或减药过快也可导致原发疾病复发或恶化。

表1 糖皮质激素的围术期管理

因此，SPAOI专家组2021年发表的《内分泌、激素和泌尿系统药物的术前管理》建议，长期使用糖皮质激素的患者在手术前和手术当天继续糖皮质激素治疗。但是由于长期接受高剂量糖皮质激素治疗的患者可能存在肾上腺皮质功能减退，手术应激状态下往往需要增加应激剂量的糖皮质激素，因此中华医学会内分泌学分会肥胖学组2022年发布的《肾上腺皮质功能减退症患者围手术期糖皮质激素管理专家共识》建议术前需评估患者肾上腺皮质功能，根据HPA轴的抑制程度、手术类型及持续时间决定围手术期糖皮质激素的使用剂量（详见表2）。注意长期使用糖皮质激素会影响手术创口愈合和降低机体的手术应激耐受能力，增加水钠储留、高血糖、高血压、消化道溃疡、感染、骨折等风险，建议必要时采取相应预防措施。

表2 围术期糖皮质激素的替代治疗方案

口服避孕药

口服复方避孕药由雌激素和孕激素组成，雌激素和孕激素均可增加VTE风险，雌激素含量较高（≥35μg）的口服避孕药与雌激素含量较低（≤30μg）的口服避孕药相比，血栓栓塞风险更高。较大手术是血栓栓塞的危险因素，同时服用复方避孕药可能会增加这种危险。对于拟行高风险手术且VTE风险较高的患者，可以在术前4周停用口服避孕药。一篇系统评价显示，与单纯孕激素避孕药相关的VTE风险极小，因此建议在手术前和手术当天可继续使用单纯孕激素避孕药。

表3 口服避孕药的围术期管理

绝经后激素治疗

雌激素（如雌二醇、结合雌激素和替勃龙）可用于绝经后雌激素替代治疗，雌激素与VTE风险增加相关，风险随雌激素含量和患者年龄的增加而增加。部分厂家药品说明书建议：如果选择性手术后发生长期活动受限者，建议在术前4-6周暂时停用这些药物，只有当患者完全恢复活动后方可重新开始治疗。然而关于雌激素术后VTE风险的数据很少，仅限于小型、较早的研究。一项针对绝经后激素替代治疗（所含雌激素剂量较低）患者的研究显示，骨科大手术后VTE风险未增加。因此SPAQI共识建议：在手术前和手术当天继续使用雌激素，但如果继续使用，应考虑VTE风险增加的可能性。

表4 绝经后激素的围术期管理

选择性雌激素受体调节剂

选择性雌激素受体调节剂（SERM），主要用于乳腺癌预防和处理（他莫昔芬、托瑞米芬），也用于骨质疏松症（雷洛昔芬）。所有SERM均与血栓形成风险增加相关，但一项针对乳腺癌手术患者的研究发现，他莫昔芬用药与VTE之间没有相关性；研究发现，服用他莫昔芬的患者乳房再造伤口并发症的风险增加。SPAQI共识提出：考虑乳腺癌患者短期停止抗雌激素治疗的未知后果，如果SERM用于乳腺癌预防或治疗，在手术前和手术当天可继续使用，但应考虑伤口并发症和VTE风险增加的可能性。如果用于其他适应症，并且存在VTE的其他患者或手术特定风险因素，则建议在手术前至少7天停用SERM。

表5 选择性雌激素受体调节剂的围术期管理

甲减治疗药物

甲状腺功能减退症通常需要使用甲状腺素替代治疗，在手术前和手术当天可以继续使用甲状腺药物，无需调整剂量。甲状腺素（T4）的半衰期长，对于长期接受T4治疗的患者，短期停药不需要任何额外的补充或转换为肠外给药途径。

表6 甲减用药的围术期管理

甲亢治疗药物

关于抗甲状腺药物（如他巴唑和丙基硫氧嘧啶）在围手术期的安全性和有效性的研究很少，为避免围手术期甲状腺危象的可能风险，这些药物应持续不间断使用。SPAQI共识建议：在手术前和手术当天继续使用抗甲状腺药物，无需调整剂量。

表7 甲亢用药的围术期管理

双膦酸盐类药物

双膦酸盐类药物（包括唑来膦酸）用药患者中有颌骨坏死或颌骨骨髓炎的病例报告，这些病例主要发生在拔牙或其他口腔外科治疗后。数据表明，某些肿瘤（晚期乳腺癌、多发性骨髓瘤）的颌骨骨坏死发生率更高。因此患者在接受双膦酸盐类药物治疗期间，尤其是恶性肿瘤者，应该保持良好的口腔卫生环境，如果需要进行创伤性口腔手术时，应该进行颌骨坏死风险评估，以确定是否需要暂停双膦酸盐类药物治疗或推迟手术。注意在手术当天早晨不应服用双膦酸盐，这是因为在摄入后不久平卧时可发生食管炎的风险。

表8 双磷酸盐类药物的围术期管理

降糖药物

糖尿病是一种常见的慢性疾病，中国人群中约有13%成年人受累，居世界首位。据报道，约50%糖尿病患者至少经历1次手术，至少10%-20%的外科手术患者合并有糖尿病。大量研究表明，围手术期血糖异常可增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间。围手术期降糖药物的管理主要为胰岛素制剂、口服降糖药及GLP-1受体激动剂的管理，它们的使用将影响围手术期血糖的波动，影响患者远期预后。

1.胰岛素制剂

中华医学会糖尿病学分会及内分泌病学分会建议，对于口服降糖药血糖控制不佳（血糖持续>10 mmol/L）及接受大中型手术的患者，术前应及时改为胰岛素治疗，优选基础胰岛素联合餐时胰岛素的皮下注射方案，其可有效改善血糖控制、缩短手术准备时间。手术当天早晨停用餐时胰岛素，调整基础胰岛素剂量（长效胰岛素：给予原剂量的60%~80%；中效胰岛素：给予原剂量的50%）。术中改胰岛素持续静脉输注，术后在患者恢复正常饮食前仍给予胰岛素静脉输注（输注时间应在24h以上），待患者恢复正常饮食后可改为皮下注射胰岛素，或逐渐过渡至术前治疗方案。

急诊手术需及时评估血糖水平和纠正代谢紊乱。术前无需严格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备。推荐术前、术中予胰岛素静脉输注控制血糖，术后待病情稳定、开始正常饮食时，可将持续静脉输注胰岛素转为皮下注射胰岛素。

2.口服降糖药物及GLP-1受体激动剂

关于口服降糖药物及GLP-1受体激动剂在围术期的管理，中华医学会、广东省药学会、SPAQI专家工作组、以及uptodate数据库均提出了指导意见。对于血糖控制良好（HbA1c＜7.0%）的患者，行小手术且术后能正常进食时，术前可维持原治疗方案。除SGLT-2抑制剂外的口服降糖药物及GLP-1受体激动剂，术前均可常规给药，手术当天停用即可。由于外科手术可能增加使用SGLT-2抑制剂患者发生酮症酸中毒的风险，因此达格列净、恩格列净与卡格列净应在择期手术前3天停药，艾托格列净应在术前4天停药，停药期间可改为胰岛素控制血糖。小手术时术中一般无需使用胰岛素，但若术中发生应激性高血糖，可皮下注射速效胰岛素[69]。术后待患者恢复正常饮食后，可恢复原有降糖方案。

表9 降糖药物的围术期管理