欧洲心脏病预防杂志一篇评论称，根据目前的证据，筛查无症状的亚临床房颤,不能预防脑卒中。而心房心肌病可能是心源性卒中的实际病因，而非房颤。

文章指出，心房心肌病是一种心房扩张、纤维化和内皮功能障碍的情况，并与房颤相关。

通过长时程心电监测（PCM）或植入心脏装置检测到的无症状亚临床房颤，如何治疗和管理，是一个更复杂和有争议的问题。

CRYSTAL-AF研究发现，脑卒中后应用长时程心电监测增加了房颤检出率，抗凝使用的比例也增加，但并未显示无症状亚临床房颤的抗凝治疗可以预防脑卒中。

LOOP研究同样发现，对于有卒中危险因素的患者，应用植入式循环记录仪（ILR），房颤检测率和抗凝治疗率增加了3倍，但脑卒中也没有相应的减少。

NOAH-AFNET研究分析了针对有心血管危险因素且在植入式设备上检测到至少6分钟的无症状亚临床房颤患者的抗凝作用，最近由于无效和安全问题而提前终止。

一项对LOOP研究的事后分析表明，抗凝使NT-proBNP水平升高患者的脑卒中减少，这提示筛查心房心肌病可能更有价值，而非房颤。

文章指出，目前国际指南仍然提倡延长不明原因脑卒中后无症状亚临床房颤的筛查时间。英国NICE指南建议，隐源性卒中患者应植入植入式循环记录仪。尽管没有证据表明治疗无症状亚临床房颤可以改善预后。然而抗凝治疗有一定风险，长时程心电监测可以检测到无症状心律失常，可能导致不必要的干预。

ESC2020房颤指南认为，亚临床房颤本身并不能证明需启动抗凝治疗。指南引用的数据表明，CHA₂D_S2-VASc评分为1~2分，持续6分钟~24小时的无症状亚临床房颤，与无房颤者相比，卒中风险并不高。

CHA₂D_S2-VASc评分≥5分、持续时间超过24小时的无症状亚临床房颤，与无房颤者相比，脑卒中发生率也并不高。

虽然房颤不太可能具有保护作用，但无症状亚临床房颤和脑卒中风险之间的关联很弱，而共存的危险因素更重要。

2023年英国临床指南指出，所有形式的房颤都有脑卒中风险。对于不明原因的脑卒中，推荐使用长时程心电监测。

而支持这些建议的证据是长时程心电监测提高房颤诊断率，但并没有证据表明这具有临床益处。

2022年欧洲脑卒中组织指南针对卒中后筛查亚临床房颤，强烈建议使用长时程心电监测。

指南中提到亚临床阵发性房颤患者发生脑卒中的风险似乎与慢性或持续性房颤患者没有区别。这个观点仅参考了一项注册研究，该研究发现，在没有抗凝治疗的情况下，阵发性房颤与永久性房颤具有相似的脑卒中风险。

然而，重要的是，研究中的阵发性房颤不仅是临床诊断，而且有症状且需要住院，因此这并不支持该推荐。

该指南中引用的一项观察性研究Meta分析显示，植入设备检测到的无症状亚临床房颤会增加脑卒中风险，但也承认其风险明显低于临床诊断房颤，脑卒中的绝对风险为1.89/100人年，相比之下，CHADS₂ 评分研究中绝对脑卒中风险为2.76/100人年。

此外，纳入的研究使用了各种时间切点来诊断无症状亚临床房颤，最少时间为5分钟。

该指南还指出，抗凝治疗可显著降低房颤患者脑卒中或全身性栓塞的复发率。因此，加强筛查及尽早抗凝可能会减少脑卒中或全身性栓塞的复发。然而，迄今为止并没有随机对照试验证明这一差异。

仅最近的一项纳入不明原因栓塞性卒中、隐源性卒中或任何病因的缺血性卒中（不包括严重症状性颅内外狭窄）患者的Meta分析显示，长程心电监测的一组患者卒中复发率降低。

基于观察性Meta分析给出明确的推荐极其不恰当，特别是Meta分析包含了一个未发表的大规模观察性研究。

2021年AHA/ASA指南虽然不认可长期心电监测可改善患者预后，但在缺乏证据的情况下仍建议任何房颤发作应抗凝治疗。依据的主要研究为ASSERT研究，该研究表明，通过植入式心电监测设备检测到的亚临床房性快速性心律失常会导致脑卒中风险增加。

但ASSERT研究者认为口服抗凝治疗不能预防脑卒中。此外，ASSERT 研究的事后分析也显示房颤发作与脑卒中不相关，这表明无症状亚临床房颤是一个风险标志物，而不是脑卒中的原因。

文章指出，“所有房颤都一样”仅仅是假设，目前并没有强有力的证据支持，但这却误导了指南，指南建议的证据并不充分。目前还没有高质量的证据表明筛查、治疗无症状亚临床房颤可以降低脑卒中复发的风险。

LOOP和NOAH -AFNET研究显示，治疗无症状亚临床房颤没有减少脑卒中。对LOOP研究的事后分析表明，延长心电监测时间可导致不必要的过度治疗。

来源： Slater TA, Tayebjee MH. Intensive screening for atrial fibrillation may not prevent recurrent stroke: a review of the current guidelines. Eur J Prev Cardiol. 2023 Sep 16:zwad302.

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