在接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的严重主动脉狭窄患者中，经常发现严重的冠状动脉疾病（CAD）。随着TAVI扩展到年轻和低危患者，TAVI合并CAD的管理变得尤为重要。然而，术前诊断评估和拟行TAVI患者严重CAD的治疗指征仍存在争议。近日，欧洲经皮心血管介入治疗协会与ESC心血管外科工作组合作发表临床共识声明，阐述了TAVI患者冠状动脉疾病的处理原则。

在诊断方面，解剖和血流动力学评估是CAD评估的主要内容。冠脉造影仍然是TAVI候选患者CAD的标准解剖学评估手段。CT血管造影已经被常规用于术前，成为TAVI前筛查CAD的合理替代方案。

在治疗方面，虽然外科主动脉瓣置换术（SAVR）时的冠状动脉旁路移植术（CABG）被认为是伴有明显CAD患者的金标准，但不同机构对TAVI手术中显著无症状CAD治疗的流程存在很大差异。

CAD的诊断评估

1.有创冠脉造影

在大多数拟接受TAVI的患者中，有创冠脉造影（ICA）仍然是CAD评估的金标准。冠脉造影后，需要干预的患者可以继续进行治疗。

目前的临床实践指南建议在考虑SAVR或TAVI之前通过冠脉造影对CAD进行评估，特别是对于有心血管病史、至少有一种心血管危险因素、疑似心肌缺血、左心室收缩功能障碍的患者，以及40岁以上的男性和绝经后女性。

2.有创冠状动脉生理学评估

主动脉狭窄会导致左心室压力超负荷，引起心室重塑和肥厚，进一步导致冠脉解剖和生理学变化，这可能影响FFR和iFR对缺血的评估。此外，一些数据表明，在主动脉狭窄患者中腺苷的作用可能减弱，导致FFR低估冠脉狭窄的严重程度。对于主动脉狭窄患者来说，iFR可能是一种更好的选择，因为不需要使用腺苷，并且与收缩压无关。然而，目前的观察数据也不一致。一些研究表明，与临床结果相关的冠状动脉病变生理评估的临界值在主动脉狭窄患者中有所不同。建议使用FFR≤0.80和iFR≤0.89的传统阈值。总的来说，需要进一步研究侵入性冠脉生理学在严重主动脉狭窄中的临床价值。

3.无创CAD评估

在心血管风险较低的年轻患者中，可考虑在TAVI前使用CT血管造影评估冠状动脉疾病。在拟接受TAVI的老年患者中，冠状动脉通常存在明显钙化，这限制了冠脉CTA的诊断性能。心脏磁共振可用于特定的患者，来评估心肌灌注、心肌活力以及近端冠状动脉解剖结构，并可提供重要的预后信息，如心肌纤维化的程度和左心室重塑的特征。

拟接受TAVI患者的CAD管理

对于发生急性冠脉综合征的主动脉狭窄患者，应对罪犯血管进行血运重建，但对于稳定的冠状动脉疾病患者的管理，仍有许多问题悬而未决。

对于近端严重冠状动脉疾病患者（冠脉狭窄>70%，左主干狭窄>50%），应在TAVI前进行PCI治疗，特别是如果出现急性冠脉综合征、心绞痛症状或次全闭塞病变（狭窄>90%）。

PCI的最佳时机仍不确定，应根据临床表现、解剖特征和冠状动脉病变的复杂性来确定。优选在瓣膜植入前进行；如果计划在TAVI后行PCI，则经导管心脏瓣膜（THV）的选择（即低帧与高帧）和植入技术（即连合对齐）应以保持冠脉的通畅为目的。

表1 不同PCI时机的优缺点

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冠状动脉通路和TAVI

随着TAVI在年轻和低危患者中的更广泛使用，TAVI后冠脉介入将会变得越来越普遍。尽管报道的TAVI后冠脉介入成功率很高，但对于未来可能需要血运重建的中度冠状动脉疾病患者或既往接受过治疗的冠状动脉疾病患者，我们建议在TAVI期间选择经导管瓣膜时，决策过程中应考虑基于TAVI前成像评估冠状动脉通路可行性。

建议在所有的TAVI病例中，以对合缘对齐（commissural alignment）或冠脉对齐（coronary alignment）为目标，尤其是对于需要终生管理的冠状动脉疾病患者以及可能需要重做TAVI的患者。

文献索引：Giuseppe Tarantini, Gilbert Tang, Luca Nai Fovino, et al. Management of coronary artery disease in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. A clinical consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions in collaboration with the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. EuroIntervention, 2023; Feb 22.