治疗性单采术是一种从患者血液中清除血浆或者血细胞的治疗方法。然而，这种方法实际上包含了多种不同的血液净化技术，如治疗性血浆交换 (TPE)、免疫吸附（IA）、双重滤过血浆置换（DFPP）、体外光分离置换疗法（ECP）、脂蛋白单采术（LA）等。每种技术都有其独特的应用场景和作用机制，在治疗不同疾病时，医生该如何选择？

2023年4月2日，美国血浆透析协会（ASFA）发布了最新一版的治疗性单采术的临床应用指南（第九版）。该指南详细介绍了多种治疗性单采术，并明确了它们适用的疾病类型。本文将详细介绍属于治疗性单采术的13种血液净化技术、针对各种疾病的推荐治疗方案以及肾病治疗的关键细节，以飨读者。

一、13种血液净化技术

1.细胞分离术：通过特定医疗装置（如吸附柱或过滤器），患者的血液被分离成单核细胞、粒细胞或淋巴细胞等特定细胞，再将剩余的细胞和其他血液成分返回患者体内。

2.β2微球蛋白吸附术：选择性分离β2微球蛋白，剩余细胞和其他血液成分返回患者体内。

3.DFPP：这种治疗方法通过对血浆进行两次过滤，有选择地清除大分子致病物质。它是将两种基本血液净化技术——血浆分离技术（分离血浆和有形成分红细胞、血小板和白细胞）和血浆成分分离技术（分离大分子蛋白）有机地结合在一起形成的。

4.红细胞去除术：可以将患者血液中的红细胞去除，并用晶体液或胶体液代替。

5.体外肝支持系统/人工肝支持系统：其基本治疗方案包括血浆吸附或滤过系统+体外血液净化，旨在去除肝衰相关的毒性物质。而生物人工肝系统则使用了人源肝细胞或猪肝细胞，不仅能去除毒性物质，还可以提供其他肝脏功能，如代谢与合成。

6.ECP：从患者血液中分离白细胞，在体外经光敏化合物（如补骨脂素）和长波紫外线处理后，将白细胞回输至患者体内。

7.血液灌流：是一种通过引入患者的血液到装有固态吸附剂的灌流器中，利用吸附作用清除血液中透析无法处理的外源性或内源性毒素、药物及代谢废物的血液净化技术，常用于急救。

8.IA：这是一种选择性或特异性地清除血液中致病因子的血液净化技术，其优点是对血浆中致病因子清除的选择性更高，而血浆中其他成分的丢失范围和数量较少，同时避免了血浆输入所带来的各种不良影响。

9. 白细胞去除术：这是一种可以迅速分离白细胞的技术，通常可以减轻白细胞瘀滞。

10.LA：选择性去除脂蛋白颗粒，不需要替代液体，避免了血浆输入所带来的各种不良影响。

11.红细胞置换术：患者血液经过血细胞分离机处理，将患者血液中的红细胞与其他成分分离，去除病理性红细胞并使用健康供者红细胞和胶体溶液进行置换。

12.TPE：患者血液首先经过血浆分离器将血浆与细胞成分进行分离，分离后血浆弃用并使用血浆、白蛋白等胶体置换液进行置换。

13.血小板单采术：去除患者血小板，并将血液回输，避免了血浆输入所带来的各种不良影响。

二、26种疾病治疗推荐

治疗性单采术可以治疗的代表性疾病如下表（表1）所示。除了表1中的疾病外，治疗性单采术还用于治疗中毒、寄生虫感染（如疟疾）等其他疾病，本文不多做赘述。

表1 代表性疾病及其治疗方式

备注：分类中的1线为该疾病的首选治疗方式；2线为该疾病的次要治疗方式，可与其他治疗方式合用，也可以单用；3线为最佳治疗方案还尚未明确，决策应个体化。

三、肾病与治疗性单采术

目前，治疗性单采术可以治疗的肾病包括抗肾小球基底膜（GBM）病，局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）和IgA肾病。本段将着重介绍治疗性单采术在这3种肾病的治疗方案。

01.抗GBM病

抗GBM病的典型特征为血清抗GBM抗体在肾小球基底膜和肺泡基底膜沉积，可导致快速进展性新月体性肾小球肾炎，超过50%的患者伴有肺出血。虽然这种疾病临床并不常见，但未经治疗的抗GBM病可能会危及生命，引发不可逆的肾损伤和呼吸衰竭。即便患者接受了抗GBM病的治疗，仍有50%的患者会进展为终末期肾脏病（ESKD）。

目前，抗GBM病的治疗方案为环磷酰胺+糖皮质激素+TPE。TPE可以快速清除抗GBM抗体，并持续降低抗GBM抗体水平。在一项纳入了964项抗GBM病患者的观察性研究中发现，抗GBM病患者的住院与死亡风险增加的相关因素为＞70岁、脓毒症、呼吸衰竭等；而住院与死亡风险下降的相关因素为接受TPE治疗。总的来说，TPE治疗可以使40~45%的患者避免进展为ESKD。然而，上述研究多为观察性研究，缺乏大规模随机临床对照研究（RCT）的证实。

值得注意的是，若患者在接受环磷酰胺/利妥昔单抗+糖皮质激素+TPE治疗后，肾功能没有在1个月内恢复，且抗GBM抗体为阴性，则表明患者很可能会进展为ESKD，需要肾移植治疗。

02.FSGS

FSGS的发病机制与一些未知的血浆因子有关，这些因子可能导致肾小球受损或通透性增加。观察性研究证实了这一理论，在首次接受肾移植的患者中，20%~50%的患者会出现FSGS复发；重复肾移植患者的复发率高达80%~100%。目前，部分学者认为可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）是导致FSGS的重要因素。即使接受治疗，但30%~60%的患者会在3~7年内进展为ESKD。

目前针对蛋白尿＞3g/d的原发性FSGS，糖皮质激素治疗被视为首选，而钙磷酸酶抑制剂和利妥昔单抗则作为二线治疗方案。若疗效不佳，可以考虑LA治疗。对于继发性FSGS，则需要对因治疗。目前，TPE或IA是治疗复发性FSGS的一线治疗方案，可使50%的成人和儿童患者达到部分和完全缓解。而对于其他类型的FSGS，LA、TPE、IA都有一定效果。

简而言之，当标准治疗方案（糖皮质激素和/或钙调磷酸酶抑制剂）不成功、不耐受或肾移植后，使用葡聚糖硫酸盐纤维素的LA可以治疗蛋白尿＞3g/d的成人和儿童FSGS患者。

03.IgA肾病

IgA肾病是全球最常见的原发性肾小球疾病。尽管它经常没有症状，且进展缓慢，但最终会使50%的患者进展为ESKD。少数（10%）IgA肾病患者存在新月体病变，与其他类型的IgA肾病患者相比，他们肾病进展较为迅速，常见临床表现为血尿和蛋白尿。IgA肾病患者的病因与IgA免疫复合物沉积相关，而TPE则可去除患者血浆中的IgA免疫复合物，如IgA-Igg和补体产物（C3a、C5和可溶性C5b-9）。

现有研究表明，对于新月体病变和快速进展型IgA肾病患者，TPE可以安全有效的改善其肾功能。在一些病例报告和观察性研究中发现，对于新月体病变的IgA肾病患者而言，TPE+糖皮质激素治疗/免疫抑制剂治疗可以概算患者的肾功能，并降低血清IgA水平。值得注意的是，有报告显示，若IgA肾病患者的肾小球发生硬化或瘢痕病变，则TPE+糖皮质激素治疗/免疫抑制剂治疗方案不会改善患者的肾功能。一项观察性研究发现，在32例仅使用TPE治疗的IgA肾病患者中，有31例患者的肾功能得到了改善。另有研究证实，若停止TPE治疗，则IgA肾病患者的肾功能可能继续恶化，并最终进展为ESKD。同时，有病例表明，对于快速进展型IgA肾病患儿，IA治疗有一定效果，可以显著缓解蛋白尿，并降低血清IgA水平。然而，上述研究多为队列或观察性研究以及病例报告，缺乏大型RCT的证实。