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病例呈现

患者，4岁，亚籍男孩。在孟加拉旅行返回1天后开始出现持续性高烧，症状持续10天，来到悉尼的一家三级医院急诊科就诊。患者曾与父母在孟加拉旅行8周，到达孟加拉3周后出现呕吐、腹泻等症状，用药口服环丙沙星3天。1周后呕吐和腹泻缓解，但间歇性发烧38 °C又持续了2周。在孟加拉的最后10天，出现持续性发烧，最高时体温达40 °C。饮食减少，便秘，无呕吐症状。患者母亲称孩子出现症状几天后自己也出现自限性呕吐和腹泻。否认食用街边食物和饮当地水。未与肺结核患者接触。患者出生在澳大利亚，父母是孟加拉人，一直进行免疫接种。旅行前未接种任何疫苗和预防疟疾。病史：轻度哮喘，其他不明显。

在急诊室时，患者表现不适，中度脱水，发烧39.8 °C，心动过速，心率160次/分，呼吸频率32次/分。无黄疸、面色苍白、或淋巴结肿大。皮肤检查未发现皮疹，皮疹、瘀点或青紫。胸部和心血管检查未发现异常。腹部质软，轻微压痛，扩张，无脏器肿大。无腹水，有肠鸣音。患者清醒，定向良好，神经检查正常。无骨或关节疼痛、肿胀。最初检查显示贫血，白细胞减少，血小板减少。血红蛋白浓度102 g/L，入院第11天达到最低89 g/L。入院时，最低白血细胞计数4.30 × 109/L（中性粒细胞2.6 × 109/L，淋巴细胞0.9 × 109/L），入院11天后，逐渐升至11 × 109/L。最初血小板计数97 × 109/L。除轻度低钠血症外肾功能正常，肝功能检查发现低蛋白血症，轻微转氨酶升高，胆红素浓度正常。C-反应蛋白水平升高92 mg/L。鉴于患者的临床表现、旅行经历及最初的检查结果，鉴别诊断包括伤寒，疟疾和登革热。安排了血培养，采用厚薄涂层以分析疟原虫和登革热IgM，IgG，和NS1抗原。之后患者开始静脉滴注头孢曲松，收入我们医院。血培养未发现疟原虫，登革热血清检查也呈阴性。第二天患者粪培养和血培养发现伤寒沙门氏菌。据报道此类有机物对头孢曲松和阿奇霉素敏感，对环丙沙星敏感度降低。有报道称其对氨苄青霉素、氯霉素、甲氧苄氨嘧啶有抗性。

自入院到第5天，患者持续发烧（每4个小时一次），达39–40 °C，第五天起每日发烧3次。第9天时情况改善，每日发烧2次，且低于39 °C。入院第一周内，患者请求静脉注射药物以治疗脱水，直至经口饮食恢复正常。此外，在入院第5天时，患者出现腹水，白蛋白水平降至17 g/L，于是接受输注白蛋白。血小板减少症较为明显，血小板计数稳定下降，虽然给予抗生素治疗，但是入院第5天血小板计数达最低16 × 109/L。

密切监视患者血小板减少症相关的并发症：感觉中枢完好，住院期间未出现瘀点、瘀斑、或直肠出血。无肠穿孔症状，肠鸣音正常，无血便。我们考虑是否需要额外治疗血小板减少症，如输注血小板。与传染病专家组讨论后，决定给予保守治疗，并密切观察，不予以输注血小板。每日监测血小板发现，入院第6天时，患者血小板计数开始改善，第11天时恢复正常，第15天时达到超正常水平。同样，住院期间患者转氨酶水平异常，第5天达到峰值（图1），出院前开始好转。入院第9天，经口饮食改善，加用口服阿奇霉素，过渡到口服治疗。住院期间患者接受头孢曲松一个疗程（12天），出院时状况良好，偶尔发烧 39 °C。出院后仍存在间歇性体温升高（<38 °C），患者父母称能量和活动方面已恢复。接受一个疗程（7天）阿奇霉素后，门诊检查时无发烧，一切正常。

图1：血小板减少和转氨酶变化过程

讨论

伤寒是一类由沙门氏菌亚种、伤寒沙门菌菌偶有甲型副伤寒沙门氏菌引发的全身性感染。特征为严重的全身性症状，长伴发烧、便秘和腹痛。疾病流行国家每100000中有高达540人发病，因而对公共健康造成了挑战。澳大利亚的一项研究表明，该病常感染亚洲次大陆的游客。

旅行后的患者出现伤寒重要的鉴别诊断包括登革热和疟疾。此外，急性斑疹伤寒的临床表现可能与伤寒相似，可能诊断不出来。Thompson等对尼泊尔一家三级转诊医院的患者开展研究，17%的患者出现无差别发烧，从而发现了急性斑疹伤寒的血清学证据。所有受试患者均进行无菌血培养，已证实伤寒的患者中未发现斑疹伤寒。对于本文所述患者在入院第二天即确诊为伤寒，所以未进行斑疹伤寒或其他立克次体感染检查。

血小板减少症在评估旅行后出现发热的患者时是一项重要发现，表现为血小板计数低于正常值下限（即 <150 × 109/L）。血小板减少症进一步分为轻度（100–150 × 109/L）、中度（50–99 × 109/L）和重度（<50 × 109/L）。德国一家门诊诊所进行的一项研究表明，3.8%的旅行后的人群会出现血小板减少症。其中伤寒和副伤寒占14%，继疟疾、急性人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、登革热、Epstein Barr病毒（EBV）传染性单核细胞增多症之后排名第五，最常见的患者旅行目的地为亚洲（42%）。伤寒患者出现血小板减少症的报道颇多：据Malik报道，马来西亚儿童伤寒的发病率为26%；Pohan在一项针对成年人的研究中发现，伤寒发病率为61.5%。尽管如此，人们对血小板减少症的病理生理学及其在伤寒时临床过程尚不完全清楚。已有的伤寒（包括血小板减少症）的血液学表现包括：骨髓抑制、网状内皮系统周围的破坏、自身免疫引发的症状、以及沙门氏菌内毒素引起的血小板减少症。该患者未进行骨髓检查，但注意到其三系血细胞异常，提示可能存在骨髓抑制。

判断伤寒严重程度的因素包括治疗前病程、接种量、患者免疫状态、之前接种的抗伤寒疫苗。该患者入院就诊前数周出现身体不适，因此开始治疗时的接种量可能相对较高。患者无已知或疑似免疫缺陷，旅行前未接种过伤寒疫苗（预防伤寒）。有伤寒菌的患者对氨苄青霉素、氯霉素、甲氧苄氨嘧啶有抗性，易感伤寒菌的患者即使接受了抗生素治疗，其病程和发烧持续时间更久。

除了脾肿大和白细胞减少症，血小板减少症也被视为伤寒中的严重症状，且并发症风险高。血小板减少常出现于伤寒过程中，可视为伤寒的特征表现（如本文所述）。伤寒较为严重的并发症包括肠穿孔，颅内出血，多器官功能衰竭。一项研究纳入102里伤寒儿童患者，其中33%出现并发症，无黄疸型肝炎和骨髓抑制最为常见，还有麻痹性肠梗阻、心肌炎、精神病、胆囊炎、骨髓炎、腹膜炎、肺炎。血小板减少症患者出现上述并发症的几率为54%。该患者出现无黄疸型肝炎、低蛋白血症伴腹水和血小板减少症，清醒，定向良好，入院第5天血小板达最低值16 × 109/L，无颅内出血证据。住院期间未出现肠穿孔，肾功能检查显示正常。鉴于其全血细胞减少，我们将感染相关的噬血细胞综合征作为伤寒的一种并发症（之前曾有相关报道）。由于患者临床症状逐渐改善，我们决定密切观察，不予以额外的有创性检查，如骨髓检查。若患者情况未改善，则应进行进一步检查包括考虑噬血细胞综合征。

由于血小板计数低于20 × 109/L时出血风险升高，传统上将这一水平作为预防性血小板输注的临界值。后续的前瞻性研究已证明，对于病情稳定的癌症患者和血液疾病患者，将这一指标降至10 × 109/L后，仍处于安全范围。但是，血小板计数不应作为判断输注的唯一因素。其他重要提示出血风险增高，因而增加了输注血小板的必要性的因素包括：体温升高，脓毒症，血小板急速下降。与大多数血液制品一样，输注血小板也存在副作用，如血源性感染（目前筛查较严格，出现较少）、细菌污染、发热性输血反应、输血相关的急性肺损伤以及过敏反应。

关于伤寒中的血小板减少症的管理尚无临床研究和指南。这为临床医师带来了挑战，尤其是重度血小板减少症患者的诊治（如本文患者所示）。一些病例报告中，作者描述了启动抗生素后血小板即恢复正常，无需输注血小板。但是，有一例患者虽进行抗生素治疗，但其血小板计数从154 × 109/L降至14 × 109/L，这与多器官功能衰竭相关；进行了血浆置换以治疗血小板减少症和其他疾病。还有一例成年患者死于沙门伤寒菌引起的危重型溶血尿毒综合征，进行输注血小板、输血及血浆置换均无效。本文所述患者虽然进行适当的抗生素治疗，发烧和肝炎症状持续2周，之后才缓慢恢复，血小板计数在第11天才缓慢恢复至正常水平。不过，患者未进行血小板输注，随访检查一切正常。

结论

本文描述了一例伤寒症患者出现血小板减少症。患者只进行了适当的抗生素治疗和支持性治疗，临床和实验室检查指标恢复较慢，最终完全恢复，因而避免了血小板输注或血浆置换相关的风险。为指导临床实践，伤寒症中的血小板减少症的管控仍有待进一步研究。

医脉通编译自：Severe thrombocytopenia in a child with typhoid fever: a case report. scirp.org. Dec. 2016