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尽管目前多种抗凝药物可用于预防和治疗动静脉血栓栓塞，但普通肝素仍广泛应用。与华法林相似，在使用时，普通肝素同样需要进行监测，且其检测具有挑战性。日前，CLEV CLIN J MED（cleveland clinic journal of medicine）发表的一篇综述总结了普通肝素监测的相关知识，现将部分要点摘录如下。

普通肝素仍广泛使用

尽管目前临床上可获得的抗凝药物较多（如低分子量肝素、磺达肝癸钠、直接口服抗凝剂），但在多种情况下，普通肝素仍为许多患者最合适的选择，如4期慢性肾病患者、进行透析的终末期肾病患者，以及机械心脏瓣膜置换患者。此外，在进行血液透析、经皮腔内血管成形术和心肺转流术等手术过程中，以及住院和危重患者中，普通肝素仍为首选抗凝剂。但肝素监测方法仍然是一个挑战。

普通肝素监测可改善预后

1972年，Basu等进行的研究（162例）明确了肝素治疗时活化部分凝血活酶时间（APTT），APTT达到正常对照值的1.5-2.5倍，证明了APTT特定目标治疗的重要性。

随后的研究表明，最优结局出现在给予高剂量普通肝素，以迅速达到治疗性APTT延长的患者中，且每日的总剂量对预防复发也很重要。在启动普通肝素治疗后24h内未能达到目标APTT与静脉血栓栓塞复发风险增加相关。

Raschke等的研究发现，与随机接受固定剂量普通肝素的患者相比，前瞻性随机分组中基于体重静脉注射普通肝素的患者（推注+静注），在开始输注后的6-24小时内，达到治疗APTT的比例显著升高，且静脉血栓复发的风险显著降低，大出血风险未增加。

Smith等在一项对400例连续性急性肺栓塞患者用普通肝素治疗的研究中发现，在输注普通肝素24h内达到治疗性APTT的患者较在24h后首次达到治疗性APTT患者的住院死亡率和30天死亡率更低。

APTT反映凝血酶抑制作用

APTT与普通肝素的血浆浓度呈对数关系，但它并非专门为监测肝素而设计的。实际上，最初APTT是血友病患者的筛查工具，在因子缺乏（除外Ⅶ和ⅩⅢ因子）的情况下，APTT延长，且通常情况下＜45%。由于凝血酶（Ⅱa因子）对肝素抗凝血酶复合物的抑制较Ⅹa因子敏感10倍，因此凝血酶抑制似乎是普通肝素延长APTT的最可能机制。相反，低分子量肝素（主要是Xa因子抑制剂）对APTT的影响最小或根本未延长。

肝素含量测定普通肝素活性

虽然APTT是血浆中普通肝素活性的替代品标记物，但是普通肝素的活性可通过更精确的间接评估功能进行分析，包括硫酸鱼精蛋白生物活性滴定法和抗Ⅹa因子分析。运用硫酸鱼精蛋白生物活性滴定法时，鱼精蛋白浓度越高，表明血浆中普通肝素的浓度越大，但其技术要求较高，临床上较少应用。抗Ⅹa因子活性检验可检查血浆中肝素的功能水平，且速度较APTT快。

抗Ⅹa因子活性检验 vs APTT

抗Ⅹa因子活性检验较APTT更昂贵，并非所有医院都有，因此APTT仍然是监测普通肝素最常用的方法。然而，APTT与血浆中普通肝素的活性水平相关性较差。在一项研究中，抗Xa水平为0.3u/ml，而与之对应的APTT结果为47-108 s。此外，基于APTT比率1.5-2.0倍的研究显示，靶点范围的较低端通常与抗Xa因子和硫酸鱼精蛋白生物活性滴定法下血浆内普通函数的活性相关。治疗急性静脉血栓栓塞的最佳APTT范围（单位：s）与抗Ⅹa因子活性监测中普通肝素的血浆水平0.3-0.7 μ/ml，或鱼精蛋白滴定分析的0.2-0.4 μ/ml相关。

然而，由APTT测定的普通肝素的抗凝效果不可预测，且其在不同患者甚至同一患者中的差异较大。不同APTT试剂、不同批次的同种试剂、不同试剂和仪器的组合对普通肝素均具有不同的敏感性，均可导致不同结果。

此外，急性期血浆蛋白浓度高、低血浆抗凝血酶水平、消耗性凝血病、肝衰竭和狼疮抗凝剂也可能影响APTT。这些因素导致了APTT和抗Xa因子活性检验之间的相关性较差（25% - 66%）。因此，若患者的APTT低于或高于治疗范围，但抗Xa因子活性监测在治疗范围内（0.3-0.7 U/ml）时，或改变普通肝素剂量（由APTT列线图引导），或增加出血或复发血栓风险。

结语

1. 静脉注射普通肝素治疗通常由APTT监测，其治疗靶点与抗Xa水平为0.3-0.7 u/ml相对应。

2. 监测普通肝素对于在最初24小时内达到治疗目标并维持治疗水平很重要。

3. 抗Xa因子监测在从口服Xa因子抑制剂转换为静脉注射普通肝素时或不准确，此时最好应用APTT。

医脉通摘译自：ERIKA HUTT CENTENO,MICHAEL MILITELLO, MARCELO P. GOMES. Anti-Xa assays: What is their role today in antithrombotic therapy? CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE. 2019；86（6）:417-425. doi:10.3949/ccjm.86a.18029.